暴發(fā)性1型糖尿病4例臨床資料分析與討論

劉寶英 梁干雄 葉凱云

暴發(fā)性1型糖尿病4例臨床資料分析與討論

劉寶英 梁干雄 葉凱云

目的 分析與討論4例暴發(fā)性1型糖尿病(FDM)患者的臨床資料。方法 回顧性分析4例FDM患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者以起病急驟和嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒(DKA)為特征, 平均病程2.5 d, 入院時(shí)平均血糖38.05 mmol/L, 平均糖化血紅蛋白(HbA1c) 6.6%, 平均空腹C肽0.04 ng/ml、餐后2 h C肽為0.04 ng/ml。2例獲得隨訪患者3~6個(gè)月后復(fù)查胰島β細(xì)胞功能無改善。結(jié)論 FDM發(fā)病急驟,代謝異常嚴(yán)重, 胰島細(xì)胞功能受損嚴(yán)重, 易合并肝臟、心肌等多臟器的功能損害, 需引起臨床醫(yī)師高度重視。

糖化血紅蛋白；暴發(fā)性1型糖尿病；酮癥酸中毒

暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus, FDM)是2000年Imagawa等［1］提出的1型糖尿病的新亞型。FDM最突出的特征是在極短的時(shí)間(7 d以內(nèi))胰島細(xì)胞完全不可逆的破壞, 并且該疾病起病急驟, 病情危重, 預(yù)后兇險(xiǎn), 是代謝內(nèi)分泌疾病中少見的急危重癥。因該種疾病患者胰島自身抗體多為陰性, 且胰腺病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)胰島炎癥, 所以最初將其歸入了特發(fā)1型糖尿病的范疇。對(duì)FDM的報(bào)道和研究以日本最多, 日本全國(guó)范圍內(nèi)多中心研究顯示19.4%以酮癥或者酮癥酸中毒起病的1型糖尿病(T1DM)為FDM［2］。韓國(guó)首爾醫(yī)院2007年的研究顯示FDM占新發(fā)1型糖尿病的7.1%［3］。在我國(guó)亦相繼有暴發(fā)性1型糖尿病的病例報(bào)道［4-6］。可見中國(guó)亦存在暴發(fā)性1型糖尿病, 且在T1DM中占有一定比例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月~2014年8月于本院住院的FDM患者4例, 其中男3例, 女1例, 年齡17~63歲,入院前均無糖尿病史, 無自身免疫性疾病病史, 無糖尿病家族史。FDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)(以下3條需同時(shí)符合方可診斷)：①高血糖癥狀, 1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；②初診首次血糖>16 mmol/L和HbA1c<8.5%；③起病時(shí)血清空腹C肽<100 pmol/L和餐后2 h C肽<170 pmol/L。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄研究對(duì)象入院時(shí)一般資料, 出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒的時(shí)間, 有無誘因, 有無糖尿病家族史。記錄起病時(shí)血糖、二氧化碳、血清淀粉酶、血清脂肪酶、動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)。酮癥或酮癥酸中毒糾正后, 檢測(cè)空腹C肽及餐后2 h C肽。記錄胰腺影像學(xué)、治療情況等。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 血糖、電解質(zhì)代謝指標(biāo)、血?dú)夥治龊脱宓矸勖浮⒀逯久笝z測(cè)由全自動(dòng)生化儀完成。HbA1c采用全自動(dòng)糖化血紅蛋白儀測(cè)定, C肽采用放射免疫法測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的臨床表現(xiàn) 研究對(duì)象4例, 平素均身體健康, 既往均無糖尿病史, 否認(rèn)糖尿病家族史, 入院時(shí)體型均偏瘦, 平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.09 kg/m2, 均發(fā)病急驟, 均在出現(xiàn)糖尿病癥狀后1~4 d(平均2.5 d)后發(fā)展至酮癥酸中毒, 其中3例入ICU治療, 均伴隨惡心、嘔吐, 2例有明顯口干、多飲癥狀, 1例入院前有發(fā)熱, 1例有腹痛癥狀, 均無神志不清。

2.2 實(shí)驗(yàn)室資料 除1例因外院治療過, 入院時(shí)血糖6.80 mmol/L, 其余3例入院時(shí)血糖均>33.3 mmol/L, 平均血糖38.05 mmol/L, 糖化血紅蛋白正常或略高于正常值, 平均6.6%。均以酮癥酸中毒起病, 胰島素功能差。發(fā)病時(shí)均存在電解質(zhì)紊亂, 糖尿病自身抗體三項(xiàng)抗谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、胰島素抗體(IAA)均陰性。3例入院時(shí)淀粉酶(AMS)升高, 胰腺的CT及MR檢查無異常。有1例入院時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)偏高。4例入院時(shí)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均升高,其中1例升高明顯。4例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高, 其中1例合并肺部感染。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室資料

2.3 治療及隨訪 4例患者入院后均立即建立2條靜脈通道, 積極補(bǔ)液, 擴(kuò)張血容量, 以改善微循環(huán)灌注不足。同時(shí)小劑量胰島素恒泵泵入, 并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡, 抗感染等對(duì)癥支持治療, 于12~48 h后癥狀緩解。酮癥酸中毒糾正后予速效胰島素三餐前, 長(zhǎng)效胰島素睡前強(qiáng)化治療控制血糖, 住院期間血糖波動(dòng)較大, 出院后繼續(xù)4次胰島素控制血糖, 其中2例失訪, 另2例于3~6個(gè)月復(fù)查胰島素功能無恢復(fù), 接近入院時(shí)水平。

3 討論

目前對(duì)FDM的報(bào)道多集中在東南亞人群, 以日本發(fā)病率最高, 在以酮癥酸中毒起病的日本T1DM人群中, FDM約占20%［1］。妊娠婦女是該病的高發(fā)人群, 大多發(fā)生在妊娠晚期, 也報(bào)道發(fā)生在妊娠中期, 妊娠婦女如發(fā)生酮癥酸中毒均為FDM［7-9］。總體上發(fā)病人群以成年人為主, 男女發(fā)病率相當(dāng)。HLA基因被認(rèn)為是與1型糖尿病發(fā)病有關(guān)的重要遺傳易感基因, 但其與暴發(fā)性1型糖尿病的相關(guān)性尚無一致結(jié)論。國(guó)內(nèi)近年有散在報(bào)道, 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院首先報(bào)道4例［10］,陳歡歡等［5］報(bào)道了妊娠期間發(fā)病的FDM 1例, 周建等［6］報(bào)道了FDM合并橫紋肌溶解1例。本研究的4例患者有3例出現(xiàn)胰腺外分泌功能損害；有1例出現(xiàn)肝功能損害(既往無肝病病史)；1例出現(xiàn)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶明顯升高,酮癥酸中毒糾正后逐漸恢復(fù)正常, 考慮發(fā)病時(shí)出現(xiàn)心肌損害。FDM患者起病急, 病情重, 可能出現(xiàn)除胰腺外的其他臟器功能損害, 待酸中毒糾正后其他臟器功能損害可恢復(fù)。

大多數(shù)暴發(fā)性1型糖尿病患者起病前2周內(nèi)有過前驅(qū)感染病史, 因此有研究者推測(cè)病毒感染很可能和暴發(fā)性1型糖尿病的發(fā)生有關(guān)。本研究4例患者均有惡習(xí)、嘔吐等消化道癥狀, 其中有1例入院前有腹痛, 是否消化道病毒感染目前無明確證據(jù)。

FDM的發(fā)病是否有自身免疫機(jī)制的參與一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道顯示FDM患者起病時(shí)GADAb陽(yáng)性,但是其抗體滴度較低且短期內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性［11］。日本全國(guó)多中心的臨床研究中, 僅檢測(cè)到4.8%暴發(fā)性1型糖尿病患者GADAb為陽(yáng)性［2］, 推測(cè)這可能和檢測(cè)時(shí)抗體已經(jīng)轉(zhuǎn)陰有關(guān)系,自身抗體的形成常需要一定的時(shí)間, 而FDM患者的病程短, GADAb是起病前某些誘因(如病毒感染)引起的短暫升高還是在起病前就已經(jīng)在體內(nèi)存在, 目前尚無相關(guān)報(bào)道。本研究4例患者發(fā)病時(shí)糖尿病自身抗體GADAb、ICA、IAA均陰性, 2例病例在3~6個(gè)月隨訪時(shí)GADAb陰性。

總之, FDM患者起病急驟, 代謝紊亂嚴(yán)重, 臨床經(jīng)過復(fù)雜, 個(gè)體差異大, 應(yīng)引起重視。同時(shí)亦應(yīng)做好患者的后續(xù)隨訪,加強(qiáng)患者血糖控制, 追蹤糖尿病自身抗體的演變, 探討其發(fā)病機(jī)制。

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Analysis and discussion of clinical data of 4 fulminant type 1 diabetes mellitus cases

LIU Bao-ying, LIANG Gan-xiong, YE Kai-yun.
Department of Endocrinology, Zhongshan City People’s Hospital, Zhongshan 528400, China

Objective To analyze and investigate clinical data of 4 fulminant type 1 diabetes mellitus (FDM) patietns.Methods Clinical data of 4 FDM patients were retrospectively analyzed.Results This patient group had characteristics of rapid disease onset and severe diabetic ketoacidosis (DKA).Their average course of disease was 2.5 d, average blood glucose level in admission was 38.05 mmol/L, average glycosylated hemoglobin (HbA1c) was 6.6%, average fasting C-Peptide was 0.04 ng/ml, and 2 h postprandial C-Peptide was 0.04 ng/ml.Reexamination in 2 cases after 3~6 months of follow-up showed no improvement in pancreatic β cell function.Conclusion FDM has rapid onset with severe metabolic disturbance.It will lead to severe islet cells function damage complicated with function damage in multiple organs, such as liver and myocardium.This disease should be paid with high attention by clinicians.

Glycosylated hemoglobin; Fulminant type 1 diabetes mellitus; Ketoacidosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.019

2015-04-10］

528400 中山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科