埃博拉病毒病的支持治療與挑戰

王耀麗，張曉華，劉 蕾，劉 丁，楊文群，周 健

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埃博拉病毒病的支持治療與挑戰

王耀麗，張曉華，劉 蕾，劉 丁，楊文群，周 健

2014年，風聲鶴唳的埃博拉病毒病(Ebola virus disease, EVD)疫情在西非肆虐成為全球關注的焦點。作為中國人民解放軍首批援利比里亞醫療隊的一部分，解放軍第三軍醫大學派出醫務人員于2014年11月15日到達利比里亞的首都蒙羅維亞，展開為期60天的抗擊EVD的人道主義救援任務。筆者就EVD的暴發之源、臨床特征、支持治療的問題與挑戰進行經驗總結。

埃博拉病毒病；醫學救援；利比里亞；支持治療

埃博拉病毒于1976年在扎伊爾靠近埃博拉河和蘇丹的恩扎拉首次被發現和命名，有很高的接觸傳染性和致命性[1]。2014年僅利比里亞、塞拉利昂和幾內亞3個國家累計疑似及確診EVD患者就多達25 791例，死亡10 689例[2]，其中864名醫護人員感染，殉職503名，成為全球關注的焦點, 這是人類歷史上規模最大、破壞性最強的一次EVD疫情[3,4]。究其暴發根源主要有四個方面原因：首先是,西非人均基本公共衛生和護理資源嚴重缺乏，這種情況下，只要一個患者便可形成一個新的傳播鏈[5，6]；其次是非洲人的宗教信仰、生活和喪葬習俗容易形成以宗教活動或以家庭為基礎的傳播；再次就是除了以家庭為基礎的傳播外，城市暴發與就診醫院有限的矛盾導致疫情傳播鏈放大；最后一個重要的根源是雨季的自然環境。雨水讓非洲人，包括EVD患者的排泄物四處流淌，埃博拉病毒容易蔓延，這些因素共同促成了此次西非EVD的大流行[4,7]。筆者作為中國人民解放軍首批援利抗埃醫療隊的成員，于2014年11月15日到達利比里亞首都蒙羅維亞，在中國埃博拉出血熱診療中心(Ebola Treatment Unit，ETU)展開了抗擊EVD工作，現將EVD的支持治療及其中存在的問題與挑戰進行總結，為更好地防治EVD提供依據。

1 EVD的臨床特征

埃博拉病毒屬于絲狀病毒科，是一種絲狀單股負鏈RNA病毒。目前共有扎伊爾埃博拉病毒、蘇丹埃博拉病毒、本迪布焦埃博拉病毒、塔伊森林埃博拉病毒和雷斯頓埃博拉病毒5種，其中扎伊爾埃博拉病毒毒力最強，具有器官、組織的泛噬性，2014年西非EVD疫情就是由該種病毒引起。埃博拉病毒通過接觸患者或者感染動物的體液或排泄物(如糞便、嘔吐物、血液、精液、唾液、汗液及其氣溶膠、液滴等)而傳播。在筆者確診的5例EVD患者中，發病前21天內均有明確的接觸史，有的接觸過EVD患者，有的家中親屬死于EVD,有的參加過教會EVD死者的葬禮，有的去其他EVD疫區旅行過。呈現出以家庭為背景，或是以宗教活動為背景的傳播方式。

圖1 EVD患者在中國ETU就醫全過程

A.中方醫療隊員接診前來ETU的患者；B.接診后當地員工消毒接診區；C.在中國ETU里接受治療的EVD患者；D.通過可視化系統對EVD患者進行心理治療，給患者希望；E.對嘔吐、腹瀉的EVD患者進行補液治療。其中5個月的EVD患兒，因埃博拉毒力強，自身抵抗力弱，病情變化快、脫水快，最后死亡；F.探視康復中的EVD患者時，家屬和患者對中方醫療付出豎大拇指；G.EVD康復患者Celestine，女(右), Robort，男(左), Sarah，女(中)重返社會。

病毒進入人體后，潛伏期一般為2～18天，EVD的臨床過程通常有3個階段：早期，主要是流感樣癥狀(flu-like)，如發熱、頭痛、肌肉疼痛、關節痛；中期，2～3天后可出現以消化道為主的癥狀，如食欲下降、嘔吐、腹瀉(多達10～20次/天)，甚至嘔血、便血，并發血管內血容量不足、休克、嚴重的電解質紊亂和器官功能不全等；晚期，4～5天后進入持續的發熱和意識變化，主要表現為出血，如嘔血、便血、眼耳口鼻出血等。病毒性出血熱的“出血”是晚期表現，通常發生胃腸道出血，但僅在少數患者中出現。其中，病程中期對患者的轉歸至關重要。盡管埃博拉病毒感染和細菌性敗血癥的病理生理過程相似，如均有系統性的炎性反應、毛細血管滲漏綜合征和/或缺氧，但兩者之間所表現出的很多臨床差異值得進一步探索[8]。

EVD患者由于感染病毒的亞型、個體免疫系統的狀況、體內病毒的水平和埃博拉病毒突變位點的不同，臨床表現和病程也有差異。比如，有一個在中國ETU里工作的警察，他的父親為利比里亞某醫院的泌尿外科醫師，因在不知情下對一名EVD患者做手術而感染。該名醫師之后出現發熱、嘔吐、腹瀉，在發病5天后出現嘔血、便血，發病1周死亡；與其一起工作的一名女護士，也在該醫師發病第5天后出現高熱，第二天就出現嚴重的嘔吐、腹瀉、嘔血、便血，發病2天后與該醫師在同一天死亡，上述病例均經抽血化驗證實為EVD；而該醫師的弟弟，因參與其葬禮，后來出現了尿頻現象，但經抽血化驗確診是EVD，經21天隔離后，病毒檢測轉陰康復。也有部分無癥狀EVD感染者，2～3 天后病毒被機體有效的免疫應答清除，從而避免發熱和臟器損傷。EVD生存者在發病后幾個月內仍然會出現視力下降、關節疼痛的問題，但對同種埃博拉病毒的免疫力可達10年。由于EVD患者的臨床表現和病程有差異，最終確診是以埃博拉病毒核酸檢測陽性為依據。

2 EVD的支持治療

針對EVD尚無特異性的抗病毒藥物，根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)推薦及筆者所在醫療隊臨床工作中的經驗，EVD患者的治療以退熱、補液、維持電解質平衡、預防繼發感染及并發癥的對癥支持治療為主。支持治療有九個方面：(1)退熱，所有EVD患者均出現高熱，成年人發熱首選復方對乙酰氨基酚片，療效不佳時換用洛芬待因緩釋片，兒童退熱使用對乙酰氨基酚混懸滴劑；(2)口服或靜脈補液，EVD患者均需早期進行靜脈補液，以林格氏液和糖水為主。成人液體量2000～3000毫升/天，兒童根據體重，補液量為每公斤體重90～150毫升，使用含1/4～2/3張力的液體。同時，給予口服補液鹽(oral rehydration salts，ORS)1000～2000毫升/天，分次口服；(3)抗生素治療，EVD患者均需使用抗生素治療，主要為預防繼發性感染，首選頭孢他啶，患兒予以口服阿莫西林；(4)止吐、止瀉，嘔吐嚴重患者可用多潘立酮(胃復安)，視腹瀉癥狀，嚴重者用蒙脫石散口服，可加用鹽酸小檗堿(黃連素)；(5)止痛、鎮靜，疼痛嚴重者可逐級給予鹽酸曲馬多片、鹽酸曲馬多注射液等。EVD患者多躁動不安，成人鎮靜安定10毫克口服每晚；(6)營養支持，腸內營養粉40克，口服，3次/天，另加葡萄糖粉補充熱卡；(7)并發癥處理，糾正低血壓，注意保護重要器官功能，若出現多器官損害及時給予相應治療；(8)抗瘧治療，因所在地利比里亞為瘧疾高發區，在患者不能完全排除瘧疾時，應用雙氫青蒿素哌喹片同時治療；(9)心理治療，EVD患者的恐懼和緊張心理重，醫務人員通過病房實時監控對講系統，及時溝通，消除患者緊張、恐懼心理，給患者活下去的希望。重癥EVD患者病情進展迅速，即使所有方法都用盡了，也可能挽救不了生命。比如，有一例確診的23歲EVD患者Jaliban，患者一來就呈現感染性休克的狀態，上午還能自己走路進來，下午就不能運動了，持續的高熱、呼吸急促，心率波動150次/分，持續48個小時，病情發展極其迅速，補液治療時，由于血壓低，輸液扎針就進行了4次。針對病情的各種治療手段都使用后，也沒能挽救患者的生命。

監護治療是埃博拉患者救治成功的一個關鍵。防治血管內血容量不足、糾正電解質紊亂、防止休克并發癥，這是具有豐富重癥診療經驗的援利醫療隊的一個優勢。此外，首批醫療隊救治的65例患者大多合并基礎疾病，比如瘧疾、艾滋病、腦血管病、心衰、腎衰、呼吸衰竭、休克等情況，因此具有很大治療難度，但也成就許多寶貴經驗。同時，筆者也學習到非洲人民自己的抗擊EVD處理經驗，如有些非洲家屬常常把純天然的椰子水作為給EVD患者補液的重要支持手段，因椰子水富含口服補液鹽，有止吐、止瀉，提高機體抗病能力的作用，深受非洲人民的喜愛。

3 挑戰與啟示

在ETU中實施支持治療面臨很多挑戰。首先，是感染預防與控制方面，醫護人員因穿上個人防護設備體能消耗大，在病床邊的診療時間有限，一般進一次病房不能超過2個小時。2014年8月，美國疾病預防控制中心發布了關于EVD的預防與控制指導意見，為預防EVD在醫院中傳播提供參考[9]。基于安全考慮，所有標本均于指定實驗室行埃博拉病毒核酸PCR檢測。所有患者至少兩次抽血檢測埃博拉病毒核酸。第二，是維持患者靜脈管路困難。大多數EVD患者因血管內容量不足，不好留置靜脈通路，而患者又常因煩躁而頻繁去掉靜脈通路，導致靜脈通路難維持。第三，在西非的ETU，缺乏實驗室進行血常規、生化指標等的檢查，往往憑經驗處理。第四，對于多系統衰竭的患者，吸氧、呼吸支持和血流動力學支持一般無法使用。即便有可視化的監控，也避免不了第二天才發現在夜間死亡的患者，讓每一位EVD患者得到重癥監護幾乎不可能。第五，保持患者和環境清潔有難度。西非疫情使一些父母去世，只剩下感染EVD的患兒，無人照顧，而患兒的腹瀉和嘔吐物不能被及時清理，加大疫情傳播風險。

2014年暴發的EVD大流行，可謂史無前例，基于EVD的發病規律和此次疫情特點，啟示人們：(1)重建疫區基礎衛生保健系統，加強全球衛生保健系統建設。建立初級和次級的基礎醫療設施，加強政府的衛生防疫職能。轉變社會文化，將預防聚焦在初級衛生保健更上游的環節，比如培養健康積極的社交行為，改善生活的水源和環境，經常洗手，改善不良的文化喪葬習俗等。(2)重癥監護治療能提供更好的支持治療，改善EVD患者預后，應加強對EVD危重患者使用重癥監護治療。即使在無特異藥物治療的情況下，早期復蘇防止血管內血容量不足、維持電解質平衡、防治并發癥，加強監測來跟蹤患者對治療的反應，這些措施是極有可能提高患者生存率的。但重癥監護治療的關鍵決策依靠生化等重要檢查，來診斷代謝異常和引導對治療的反應，在以后的醫學救援中應注意加強配套實驗室條件，或者像美國等做法，一旦有感染醫護人員，立即轉運回國進行積極支持治療。(3)一些有前途的干預措施值得繼續研發，如接種疫苗、恢復期血漿、單克隆抗體。盡管這些療法在部分實驗中取得突破，但目前臨床仍無確切、有效的抗病毒治療方法，我ETU的治療方案，仍是以支持治療為主。支持為主的重點糾正水、電解質紊亂，維持內環境穩定，預防并發癥。

本次西非的EVD疫情，從一個家庭傳播到另一個家庭，一個教徒播散到另一個教徒，一個村莊擴散到另一個村莊，這種由西非人民日常生活行為習慣引發的疫情，又因國際救援和西非人民人人行動起來，改變行為習慣而得到減緩，阻止了疫情的傳播，時至2015年5月9日，WHO正式宣布利比里亞不再受埃博拉困擾，這值得人們對文化傳統進行反思。

[1] Meyers L, Frawley T, Goss S,etal. Ebola virus outbreak 2014: Clinical review for emergency physicians [J]. Ann Emerg Med, 2015,65(1):101-108.

[2] World Health Organization. Ebola situation report-15 April 2015.[EB/OL](2015). http://apps.who.int/ebola/current-situation/ebola-situation-report-15-april-2015.

[3] Osungbade K O, Oni A A. Outbreaks-of Ebola virus disease in the West African sub-region [J]. Afr J Med Med Sci, 2014,43(2):87-97.

[4] Rogstad K E, Tunbridge A. Ebola virus as a sexually transmitted infection [J].Curr Opin Infect Dis, 2015,28(1):83-85.

[5] Fowler R A, Fletcher T, Fischer W A,etal. Caring for critically ill patients with ebola virus disease. Perspectives from West Africa[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014,190(7):733-737.

[6] Mandl J N, Ahmed R, Barreiro L B,etal. Reservoir host immune responses to emerging Zoonotic viruses [J]. Cell, 2015,160(1-2):20-35.

[7] Funk D J, Kumar A. Ebola virus disease: an update for anesthesiologists and intensivists [J]. Can J Anaesth, 2015,62(1):80-91.

[8] Bailey C C, Zhong G, Huang I C,etal. IFITM-Family proteins: The cell's first line of antiviral defense [J]. Annu Rev Virol, 2014,1(11):261-283.

[9] 熊辛睿,周鵬程,黃 勛. 美國醫院確診或疑似埃博拉病毒出血熱住院患者感染預防與控制指導意見[J]. 中國感染控制雜志,2014,13(8):510-512.

(2015-03-04收稿 2015-05-10修回)

(責任編輯 郭 曉)

Challenge of caring for patients with Ebola virus disease

WANGYaoli,ZHANGXiaohua,LIULei,LIUDing,YANGWenqun,andZHOUJian.

DepartmentofIntensiveCareUnit,DapingHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,ChinesePeople’sLiberationArmy, 400042Chongqing,ChinaCorrespondingauthor:ZHOUJian,E-mail:dpyyzj@126.com

2014, the global threat epidemic of Ebola virus disease (EVD)that occurred in west Africa became the world’s focus. As part of medical team of army forces, Chinese medical personnel of the third military medical university arrived in Monrovia, Liberia on November 15, 2014, and performed humanitarian relief mission of fighting against EVD for 60 days. This paper summarized the issues and experiences faced the team, e.g. reasons of EVD outbreak, clinical characteristics, supportive care.

Ebola virus disease; medical relief; Liberia; supportive care

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.001

重慶市國際合作項目(2011GZ0043)

王耀麗，博士，副主任醫師， E-mail: wangyaoli@dphospital.tmmu.edu.cn

400042 重慶，第三軍醫大學附屬大坪醫院重癥醫學科

周 健，E-mail：dpyyzj@126.com

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