閉合復位空心螺釘固定與切開復位鋼板固定治療跟骨骨折臨床療效比較

張國輝

跟骨骨折是足部較常見的骨折，約占足部骨折 的75%，全身骨折的2%［1］，常見于高處墜落后導致足跟部的高能量損傷，治療方法對骨折預后和關節功能恢復密切相關［2］。目前多采用手術切開復位鋼板內固定，此方法對骨折顯露較好，復位準確，但由于軟組織剝離較多，易發生皮瓣壞死、骨髓炎等并發癥。隨著人們對跟骨骨折生物力學認識的不斷提高，對微創技術的逐步嫻熟，應用撬撥閉合復位空心螺釘治療跟骨骨折越來越多，此方法有效減少切開復位內固定并發癥多的弊端。筆者分析本院應用撬撥閉合復位空心螺釘固定和切開復位鈦鋼板內固定治療的43例跟骨骨折的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年3月至2013年11月收治的43例跟骨關節內骨折的患者，均為非開放性跟骨骨折。經患者知情同意和醫院倫理委員會批準，按數字表法隨機分成2組。撬撥復位空心螺釘固定組(A組)22例，男21例，女性1例;年齡19～65歲，平均32.6歲;致傷原因:高處墜落傷21例，車禍傷1例;Sanders分型Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例。切開復位鋼板內固定組(B組)21例，男性20例，女性1例;年齡20～67歲，平均34.5歲;致傷原因:高處墜落傷19例，摔傷1例、其他1例;Sanders分型Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例。術前常規X線攝跟骨側位、軸位片及CT掃描。2組年齡、性別、致傷原因、骨折分型、治療前病情等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 撬撥閉合復位空心螺釘固定組(A組) 患者行腰麻或腰硬聯合麻醉，取健側臥位，患肢常規消毒后鋪手術巾單。在C臂機透視監控下進行手術。首先根據術前DR和CT檢查結果設計好進針點和進針方向。于跟骨結節后下方用4.0斯氏針垂直鉆入，并向后下外側翻轉牽引，糾正跟骨的內翻短縮，在C臂機透視下自跟骨結節經皮再旋入1枚導針，先將骨折固定。于跟腱止點后外側用1枚斯氏針自跟骨結節最高點上方，斜坡進針，術中透視見針尖進入跟骨距前骨折間隙處可感阻力頓減，一手握斯氏針行撬撥，將塌陷的關節面骨塊撬起，糾正 B?hler角和Gissane角，在C臂機透視下用1～2枚導針自撬撥針下鉆入并固定骨折塊，C臂機透視證實骨折復位滿意，沿導針擰入空心螺釘1～2枚。再沿跟骨結節處導針擰入空心釘。拔出所有導針，縫合針孔，踝背側跖屈石膏外固定。

1.2.2 切開復位鋼板組(B組) 采用跟骨改良外側“L”形切口，一次切開皮膚和皮下組織，緊貼跟骨外側骨膜下銳性分離，牽開皮瓣。先用斯氏針打入跟骨結節，向后向外牽引外翻復位跟骨，短縮內翻畸形。用骨膜剝離器翻開外側壁，探查關節面的骨折情況，以距下關節面為參照復位塌陷骨折塊，用細克氏針臨時固定骨折塊，透視見恢復 B?hler角及Gissane角，選擇合適的可塑形鈦鋼板內固定，對缺損嚴重的可取自體骨移植植骨。

1.3 觀察指標

(1)測量術前及術后X線片的B?hler角及Gissane角變化。(2)功能評價采用Maryland評分系統［3］評分:總分100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，≤49分為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。(3)術后并發癥發生情況。(4)觀察手術時間、術中術后出血量及住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析。計量資料數據用均數±標準差(±s)表示，2組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后2組患者B?hler角及Gissane角比較

2組手術后B?hler角及Gissane角均較術前明顯恢復，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組術后B?hler角及Gissane角比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 手術前后2組B?hler角和Gissane角比較(±s)

表1 手術前后2組B?hler角和Gissane角比較(±s)

注:與同組術前比較aP＜0.05;A組為撬撥閉合復位空心螺釘固定組，B組為切開復位鋼板組

B?hler Gissane組別 例數 角 角術前 術后 術前 術后A 組 22 14.21±2.52 31.83±3.64a 90.31 ±6.82 127.84 ±11.02a B 組 21 13.62±2.18 31.12±3.81a 89.15 ±5.96 130.92 ±10.23a

2.2 優良率比較

所有患者均隨訪0.5～3年，平均隨訪18個月。2組優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表22組優良率比較(例)

2.3 術后并發癥情況比較

A組術后無并發癥發生。B組術后3例發生皮膚邊緣壞死，1例發生傷口感染，并發癥發生率為19.04%。2組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 手術時間、術中術后出血量及住院時間比較

A組手術時間、術中術后出血量、住院時間均少于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組手術時間、術中術后出血量及住院時間比較(±s)

表3 2組手術時間、術中術后出血量及住院時間比較(±s)

注:與B組比較aP＜0.05;A組為撬撥閉合復位空心螺釘固定組，B組為切復發位鋼板組

組別 例數 手術時間(h)術中術后出血量(ml) 住院時間(d)A 組 22 1.0±0.5a 30 ±10a 7±3a 21 2.0 ±1.0 150 ±50 16 ±4 B組

3 討論

跟骨骨折治療的目的是恢復正常的足部外形及關節面的解剖關系，恢復距下關節的對位關系和B?hler角及Gissane角的正常角度，避免出現骨折后畸形、疼痛和跛行等后遺癥［4］。跟骨骨折后應恢復跟骨軸線和內側壁，從而恢復跟骨關節內外側應力平衡，負重重新恢復到載距突和內側壁上，使距下關節恢復穩定性，從而提高患者的生活質量。

尤其是隨著醫學技術的不斷發展，內固定材料和手術技術的逐漸成熟。切開復位內固定術逐漸成為治療跟骨關節內骨折的主要方法，該方法能夠較好地恢復塌陷的關節面，恢復B?hler角和Gissane角，恢復跟骨高度、寬度及長度。鋼板固定更為牢靠，可早期進行功能鍛煉，減少遠期創傷性關節炎等并發癥的發生［5］。但該手術對軟組織損傷較大，有學者報道術后切口局部皮膚壞死的概率高達25%［6］。本組有3例發生皮膚邊緣壞死，1例發生切口感染，發生率為 19.04%，與楊輝等［7］報道的19.7%相似。且手術切開需等待患足腫脹消退，術前等待時間較長，Tennent等［8］認為切開復位內固定術，術后用藥時間長，而且要在骨折愈合后二次取出內固定，費用較高，痛苦大，二次手術增加了軟組織并發癥的風險。Forgon等［9］最先報道了經皮撬撥復位螺釘固定治療跟骨骨折。Abdelgaid［10］采用閉合復位空心釘內固定術治療60例跟骨關節內移位骨折，認為此術式適用于大部分跟骨關節內骨折，尤其是存在軟組織條件不良時。Rammelt等［11］采用經皮螺釘內固定術治療跟骨關節內移位骨折68例，術后無一例發生軟組織并發癥，距下關節鏡證實距下關節面獲得解剖復位，隨訪期間臨床療效滿意;認為經皮螺釘內固定術具有創傷小、并發癥低等優點。

本研究結果表明，2種方法均可治療絕大多數關節內跟骨骨折，兩者在術后功能優良率、術后B?hler角及Gissane角恢復角度比較差異無統計學意義。但閉合復位空心螺釘組術后并發癥、術中術后出血量、手術時間及住院時間明顯優于切開復位鋼板固定組。

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