VSD治療難愈性創面的臨床應用

朱新華 葉吉忠 陳珮

·論著·

VSD治療難愈性創面的臨床應用

朱新華 葉吉忠 陳珮

目的 探討持續負壓封閉引流技術(VSD)治療難愈性創面的臨床效果。方法 難愈性創面患者41例, 在全身治療的基礎上, 結合簡單手術修復和VSD治療。觀察療效。結果 VSD治療的41例創面均痊愈, 合并癥因創面迅速愈合而有效控制。結論 負壓封閉引流技術治療難愈性創面, 可促進炎癥消退, 刺激肉芽生長, 簡化二期手術, 縮短病程, 減輕換藥的痛苦, 減少醫務人員的工作量。

負壓封閉引流；難愈性創面；簡單手術

難愈性創面一般指由于內在或外界因素作用下, 創面難以正常愈合, 遷延不愈［1］, 呈現病理性炎癥反應狀態。傳統治療就是在換藥的基礎上反復清創、二期植皮或皮瓣移植手術修復創面, 部分病例最后仍然面臨截肢的風險。由于此類患者往往有多種合并癥, 傳統治療療程長、療效不顯著。2012年12月～2014年3月本科對收治的41例難愈性創面患者, 采用VSD, 開展住院或門診簡單手術, 取得較好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難愈性創面患者41例, 男22例, 女19例；年齡36～81歲, 平均年齡53歲。創面病程3個月～12年。糖尿病潰瘍8例, 截肢殘端創面3例, 骨質、肌腱、內固定外露22例, 痛風結節感染創面2例, 壓瘡2例, 骨髓炎4例。均伴有不同程度的感染。部位：上臂1例, 手部2例, 背部1例, 骶尾部2例, 大腿2例, 小腿16例, 足部14例, 趾端3例。創面大小為3 cm×2 cm～20 cm×15 cm。15例患者有機體合并癥。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療 針對難愈性創面局部血運及皮膚營養條件差, 多數患者身體機能差、常有合并癥的特點, 術前改善營養, 糾正貧血等措施是非常必須的。采取特定的飲食調理和控制, 針對性的使用相關藥物, 輔以活血化瘀、改善微循環及神經代謝的藥物, 對于創面愈合是有益的。對于糖尿病患者, 有研究顯示血糖控制在7.0～8.3 mmol/L, 對于手術來說較為安全［2］。尿毒癥患者積極調節水電解質平衡, 合理使用白蛋白, 改善氮平衡。根據創面分泌物細菌培養結果, 合理的運用抗生素非常重要。

1.2.2 創面床準備(wound bed preparation, WBP) 創面床準備是指通過去除創面的壞死組織、炎癥細胞、感染因素, 使用適宜技術創造一個適合創面愈合的微環境, 加速創面愈合,為進一步的手術治療做好準備［3］。清創時將創面感染壞死組織、炎性水腫肉芽、異物等去除, 必要時清除壞死的肌腱及死骨碎片。對于骨外露創面, 可選擇邊緣鉆孔、骨端擴髓處理；對于內固定外露的創面, 在不影響固定的前提下, 取出突兀的螺釘, 使鋼板與周邊組織保持平整, 有利于肉芽攀爬覆蓋。創面床準備, 就是使原來的Ⅲ類污染創面成為或接近Ⅰ類創面, 簡化下一步修復手術的操作。VSD技術的運用, 就是對WBP理論的完善和新的詮釋。

1.2.3 VSD裝置運用

1.2.3.1 儀器與材料 ①VSD敷料：由成都吉泰醫療器械有限公司生產, 分內置、外置兩種型號, 每塊VSD敷料消毒包裝中配置三通接頭及半透性粘貼薄膜。②負壓源：使用上海祁鑫醫療器械廠生產的Vts32負壓吸引器, 可持續或間歇吸引。

1.2.3.2 VSD裝置的使用 常規手術清創后, 按創面大小形狀修剪、拼接VSD敷料。對于深部創面、竇道等, 取內置式VSD敷料覆蓋引流；表淺或平整創面, 取外置式VSD覆蓋引流。術中判斷薄膜封閉情況, 如果VSD敷料癟陷, 敷料管型外露等提示負壓有效。壓力一般維持20～40 kPa, 根據創面大小和部位, 采取間歇或持續吸引。

1.2.4 VSD術后的創面修復 術后觀察末梢感覺及血運,局部皮膚顏色、有無VSD壓迫等情況。觀察引流液性狀、引流管通暢情況。如出現高熱不退, 應考慮膜下感染, 建議拆除VSD敷料, 敞開創面換藥處理。使用VSD敷料覆蓋的患者, 鼓勵加強患側肢體的主動及被動活動, 預防深靜脈血栓。在使用VSD治療技術后, 如創面明顯縮小或呈線形, 傷口清潔, 可通過清創縫合、換藥使其愈合；如肉芽組織生長飽滿, 創緣無水腫, 可行植皮手術修復；深部潰瘍、負重區的創面、伴有骨質肌腱外露等情況, 需要采取多次VSD覆蓋引流；如創面感染在有效控制后, 肉芽生長緩慢,可考慮局部隨意皮瓣代替傳統帶血管蒂的轉移皮瓣來修復創面。

2 結果

41例創面通過VSD技術, 結合簡單手術修復后全都愈合, 隨訪6個月無再次破潰感染表現。其中使用1～3次VSD覆蓋引流后, 創面明顯縮小, 換藥后直接愈合, 無需二次手術的15例, 清創縫合手術修復的10例, 刃厚或全厚皮植皮14例, 二期行局部隨意皮瓣覆蓋修復2例。同時, 合并癥因創面迅速愈合而有效控制。

3 典型病例

患者, 男, 36歲, 左足重物碾壓, 多發性跖骨骨折, 外院鋼板內固定后, 第1跖背側皮膚出現感染壞死, 內固定外露約4 cm×4 cm, 建議患者在全身麻醉下行小腿穿支皮瓣轉移覆蓋創面。本院使用VSD引流技術結合外科簡單清創手術,第一次VSD覆蓋引流1周后, 創面縮小50%, 第2次手術后,新生肉芽組織完全覆蓋鋼板。繼續住院換藥10 d后, 創面愈合。見圖1。

圖1 治療過程

4 討論

4.1 VSD技術促進難愈性創面愈合的機制 傳統治療的不足就是一味的追求對創面的清創與抗炎處理, 過度依賴抗生素的使用, 忽視了機體的自我修復潛能。創面床準備理論認為感染、組織缺氧、修復細胞衰亡及基質的斷裂等因素造成了創面難以愈合, 應該綜合考慮抑制創面愈合的各種因素,不同的創面采取適宜的治療方法, 以促進創面的內源性愈合［4］。Cardinal等［5］指出, 分次、逐步清除壞死組織有助于創面的早期愈合。這也印證了VSD技術的理論原理。

負壓封閉引流術是由德國Fleischmann等［6］首創應用于治療四肢皮膚軟組織缺損, 組織學檢查證實, 其可使創緣的真皮淺層血管內皮細胞、成纖維細胞處于增生活躍狀態, 使狹窄閉塞的毛細血管得以擴張［7］, 改善局部組織缺氧, 有利于創面肉芽生長修復。分子生物學的研究提示VSD能通過抑制MMP的基因表達及活性, 增加TIMPs的基因表達來加速創面愈合［8］。組織材料學研究提示VSD敷料的海藻鹽泡沫成分, 能夠刺激多種生長因子的釋放, 促進組織的再生,加速創面肉芽組織生長, 縮短創面愈合的時間［9］, 為二期手術創造有利條件。生物力學研究提出, 負壓吸引產生的機械牽張作用, 對創緣形成自然牽拉力, 使創緣處于對合狀態,促進創面愈合［10］。VSD技術將傳統的管式點狀引流變為全方位的持續負壓引流, 持續充分的引流, 能有效的控制感染,促使創面快速愈合［11］。密閉的環境使創面引流區與外界隔絕, 規避交叉感染, 為創面的修復創造良好的條件［12］；同時,密閉潮濕創面較傳統敷料的干燥環境更容易使多形核細胞滲入, 為免疫細胞發揮吞噬、殺滅細菌提供適宜的微環境, 對創面感染的預防和愈合也是非常有利的［13］。

4.2 難愈性創面的治療進展 難愈性創面的傳統治療方法就是以清創換藥為基礎, 依靠患者自身修復能力, 等待創面緩慢愈合。其療程長, 換藥頻繁, 患者痛苦, 容易感染, 增加抗生素使用時間, 造成細菌的耐藥性。此類創面通常需要帶血管蒂皮瓣修復, 創傷較大, 效果不理想, 許多患者最后還是面臨截肢的結局。不管是創傷較大的皮瓣手術還是消極的截肢手術, 對于患者來說, 都難以接受。隨著納米銀敷料的廣泛使用, 其抑制細菌生長, 能有效促進創面愈合［14］。

近年來, 隨著創面致病因素復雜多元化, 創面床理論的提出, 對VSD的研究和使用也愈加廣泛, 其能使創面處于有效的密閉狀態, 抑制感染, 療效優于傳統換藥［15］。隨著損傷因素的增多, 難愈性創面的研究演變, 新技術、新材料在臨床治療中的使用, 創面治療不再是單因素、單手段的過程,也不僅僅是綜合性專科醫院亟待解決的問題。WBP理論的提出, 全身調理、有效清創、積極抗炎, 濕性平衡觀念的深入,為VSD的臨床應用提供了理論基礎和研究方向, 是外科創傷治療的革命［16］。

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Clinical application of VSD in the treatment of refractory wound

ZHU Xin-hua, YE Ji-zhong, CHEN Pei.Ward of Orthopaedic Rehabilitation, Shanghai Xuhui District Tianlin Community Health Service Center, Shanghai 200233, China

Objective To explore the clinical effect of vacuum sealing drainage (VSD) in the treatment of refractory wound.Methods There were 41 patients with refractory wound, and they received integrated simple operation repair and VSD treatment in addition to systemic treatment.Curative effects were observed.Results All the 41 cases under VSD treatment were cured, and the complications were effectively restrained due to rapid wound healing.Conclusion VSD in treating refractory wound can promote inflammation disappearance, stimulate the growth of granulation, simplify the next phase of operation, shorten the treatment time, and reduce the pain of the switching and the time of the wound dressing.

Vacuum sealing drainage; Refractory wound; Simple operation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.001

2014-09-01］

徐匯區醫學科研課題青年項目(項目編號：SHXH 201136)

200233 上海市徐匯區田林街道社區衛生服務中心骨科康復病區