Madelung病臨床特征分析及治療方法的探討

何晶晶 關麗梅 蘇文玲

Madelung病臨床特征分析及治療方法的探討

何晶晶 關麗梅 蘇文玲

目的 分析Madelung病的臨床特征并探討其治療方法。方法 結合文獻分析1例Madelung病患者的臨床表現、CT影像檢查、診斷、治療及預后情況。結果 患者主要表現為身體上半部脂肪彌漫性沉積, 頸部畸形和活動受限, 有飲酒嗜好, 并伴有多種內科疾病, 如酒精性肝病、高血壓病、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退等。經手術治療和內科治療后, 現恢復良好, 無復發及惡變傾向。結論 Madelung病具有特征性CT 表現, 即頸項部、下枕部、上背部皮下有大量脂肪組織蓄積增厚, 其密度和信號強度與正常脂肪相同。本病可采用綜合治療的方法, 除戒酒外, 可將吸脂術與外科手術相結合, 同時積極治療內科疾病, 這樣有利于美觀、減少復發及并發癥, 且改善預后。

Madelung病；脂肪過多癥；多發對稱性

Madelung 病(madelung’s disease)也稱多發對稱性脂肪過多癥(multiple symmetrical lipomatosis, MSL), 是由脂肪代謝障礙而引起脂肪組織彌漫性沉積于頸、項、枕、肩、前胸等上半身筋膜間隙的疾病。此病臨床上較少見, 多發于30～60歲中年男性, 發病率1/25000(4/10萬), 男女比例15～30：1［1］, 地中海地區發病率最高。廈門大學附屬第一醫院耳鼻咽喉-頭頸外科收治了1例Madelung病患者, 于2007年5月～2013年9月在本科分別行頸部腫物切除術和項部腫物切除術, 現將其報告如下, 以總結Madelung病的臨床特征, 并探討其治療方法。

1 病例分析

患者, 男性, 63歲, 2007年5月以“發現頸部腫物10年余,項部腫物5年”為主訴來本科就診。患者最初發現頸項部皮下有腫物, 約花生粒樣大小, 并呈進行性增大, 發展至頸項部巨大包塊。于本科行“頸部腫物切除術”, 術前各項檢查(血尿糞常規、凝血功能、肝腎功、心電圖及胸片)均正常, 血壓135/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術中切除頸部皮下巨大脂肪組織, 大小約20 cm×10 cm×8 cm, 術后恢復良好。現項部腫物巨大, 并向枕部和肩背部蔓延, 患者有頸部壓迫感,頸部活動受限, 嚴重影響外觀, 無明顯呼吸困難及吞咽困難。故2013年9月再次住院手術治療。患者已有酗酒嗜好20余年, 每日約2斤白酒。吸煙史30年, 每日約40支, 已戒煙6年。既往有酒精性肝硬化病3年和高血壓病2年, 未經治療,血壓波動于140～150/90～100 mm Hg；2011年曾出現食管胃底靜脈曲張破裂出血和腹部積水, 經治療后已恢復。家族中沒有類似病史。體格檢查：身高176 cm, 體重86 kg, 項部可見巨大腫物, 呈膨脹性生長, 上至枕部, 下至肩背部, 前至斜方肌前緣, 表面皮溫皮色正常, 無壓痛, 質軟, 表面光滑, 邊界清楚, 活動度欠佳, 未見異常分泌物(見圖1)。頸項部未觸及腫大淋巴結。甲狀腺無腫大。雙側乳房明顯對稱增大,較豐滿, 未捫及乳腺組織。雙側上臂可見皮下腫塊, 欠對稱,表面光滑, 邊界清楚, 與皮膚無粘連(見圖2)。頸部CT檢查見：頸后部脂肪大量沉積, 增強后強化不明顯, 肌肉萎縮, 其他頸部軟組織及甲狀腺、氣管均未見異常, 頸部淋巴結未見明顯腫大(見圖3)。頸部彩超檢查見：頸項部皮下脂肪層不均質回聲團, 范圍較大, 深約3.6 cm(左)、3.8 cm(右)、4.2 cm (下方), 彩色多普勒血流圖顯示, 其內可見稀疏的血流信號。電子胃鏡：反流性食管炎, 糜爛性胃炎。胃竇部活檢病理診斷：(胃竇)淺表黏膜輕度慢性炎。腹部彩超：肝大, 實質回聲增粗；膽囊壁毛糙；右腎囊性病變(囊腫可能)；胰、脾、左腎未見明顯異常聲像。肝腎功能：尿素8.74 mmol/L, 肌酐132 μmol/L, 尿酸542 μmol/L。甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.89 nmol/L, 游離甲狀腺素10.76 pmol/L, 促甲狀腺激素8.109 mIU/L, 甲狀腺過氧化物酶抗體57.661 IU/ml。甲狀旁腺激素：71.0 pg/ml。電子喉鏡、肺功能、心電圖、胸片、血脂、血糖、糖化血紅蛋白：正常。乙肝二對半(-), 丙肝、艾滋、梅毒抗體均(-)。臨床診斷：Madelung病；酒精性肝硬化失代償期；高血壓病(1級, 高危)；痛風性關節炎；甲狀腺功能減退；腎功能不全；糜爛性胃炎。擇日于全身麻醉下行項部腫物切除術。沿項部皮紋做橫行切口, 向上、下分離皮瓣,徹底切除項部皮下及筋膜間隙內增生的脂肪及筋膜組織, 沖洗后置引流管, 縫合切口。切除的組織可見表面粗糙, 質中,實性, 呈黃色, 無完整包膜, 大小約23 cm×15 cm×6.5 cm(見圖4)。本研究經醫院倫理委員會批準, 檢查前告知詳細信息并征得患者知情同意。

圖1 項部大量脂肪堆積

圖2 雙側乳房對稱性增大,雙側上臂皮下腫塊

圖3 頸后部脂肪大量沉積

圖4 項部切除的增生的脂肪組織

2 結果

術后1周拔出引流管；10 d發現皮下積液, 抽除積液100 ml, 間斷拆線；11 d全部拆線；此后每日或隔日換藥, 2個月后皮下無積液形成, 切口愈合良好。術后病理報告為：腫物由分化好的脂肪細胞構成, 其間有纖細的纖維結締組織將其分隔, 部分區域細胞生長活躍(見圖5)。術后定期隨訪,隨診內容包括臨床癥狀、傷口愈合情況、全身狀況以及是否復發、惡變等。

圖5 腫瘤由分化好的脂肪細胞構成(HE染色×400)

3 討論

Madelung病是臨床上罕見的一種疾病, 自1846年Brodie首次報道以來, 1888年Madelung第一次總結了該病的特征并進行文獻報道, 因此命名為Madelung病。至今發病機制尚不清楚, 多數病例沒有遺傳因素［1］, 有幾個假說被提出：如腎上腺素刺激脂解作用缺乏、原發性脂肪細胞表面膜缺乏、棕色線粒體DNA缺乏(遺傳性和獲得性缺陷)等［2,3］。此病常伴有諸多內科疾病, 如酒精性肝病、高血壓病、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退、糖尿病、多發性神經病變等。幾乎所有患者均有酗酒史, 所以考慮上述內科疾病可能與酗酒有關,長期飲酒可能為該病的誘因。

本病主要表現為身體上半部脂肪彌漫性沉積, 如雙側頸部、頜下、鎖骨上窩、胸骨上窩、項部、枕部、肩部、前胸、上臂等部位, 可見皮下脂肪包塊, 無壓痛, 邊界清楚, 對稱性分布；腫物常較大, 導致患者頸部畸形, 活動受限, 有壓迫感,呈“牛頸”樣外觀, 可影響頭頸部靜脈回流, 引起睡眠呼吸暫停低通氣綜合征, 重者出現發聲困難、吞咽困難及呼吸困難［4-6］。此病好發于中年男性, 也可見于女性, 但女性有特殊的性別形態學表現, 典型的Madelung牛頸樣外觀少見于女性患者, 并較少出現上呼吸道壓迫癥狀, 往往表現為肥胖外貌, 其脂肪堆積常位于上臂和大腿部。高酒精攝入、自主神經病變以及特征性代謝功能紊亂發生率(如高尿酸血癥等),男女性別無明顯差異［7］。

Madelung病具有特征性CT 表現, 即頸項部、下枕部、上背部皮下組織有大量脂肪組織蓄積增厚, 其密度和信號強度與正常脂肪相同。主要累及皮下或筋膜間隙, 位于胸鎖乳突肌和斜方肌深面、頸后三角內及涎腺周圍, 也可累及鎖骨上窩、脊柱旁肌肉和喉的周圍等；明顯增厚的頸部在前后直徑上可能出現桶狀或橢圓形, 其內可有線狀或網狀纖維間隔。增生的脂肪組織無包膜, 呈對稱性分布。深部蓄積的脂肪壓迫相鄰的肌肉、涎腺和大血管, 使之移位變形, 并可使肌肉受壓變細［8,9］。通過上述的臨床表現、影像學檢查和飲酒嗜好等較易診斷；但需與脂肪瘤、脂肪肉瘤、神經鞘膜瘤、神經纖維瘤、淋巴結腫大、甲狀腺腫大、柯興病等做鑒別診斷；最終確診需依賴于病理診斷, 腫物由分化好的脂肪細胞構成, 其間有纖維結締組織將其分隔, 脂肪細胞間可有小血管增生。Madelung病與脂肪瘤的最大區別之處在于前者沒有完整的包膜。

Madelung病的治療, 目前尚無有效的辦法。多采用外科手術切除或脂肪抽吸術的方法, 二者是互補的治療方案。患者應在手術之前了解到二種手術方法的局限性和風險性, 選擇哪種手術方式取決于疾病的范圍、患者的期望值和醫生的手術經驗［10］。單純吸脂術被推薦用于較小腫塊的治療［11］,由于手術傷口小, 可在一段時間內同時治療多個區域, 切除大量脂肪組織。但增生的脂肪內血運豐富, 術中易出血, 易出現并發癥, 故可在超聲介導下行脂肪抽吸術, 以免損傷重要的神經血管。此法術后可出現皮膚松弛, 影響美觀, 且術后較易復發。外科手術治療適用于嚴重影響美觀或出現呼吸及吞咽困難的患者［12,13］。術中可充分暴露術野, 增生脂肪切除較徹底, 并發癥發生率及術后復發率低, 但手術切口較長,同樣影響外觀。所以本文推薦治療本病, 可采用綜合治療的方法。首先, 將吸脂術與外科手術相結合, 術前使用配制好的吸脂膨脹液注入術區脂肪層, 選用合適型號的針頭抽吸出已溶解液化的脂肪, 使得腫物體積明顯縮小, 再行手術切除,既明顯縮短手術切口, 改善外觀, 又起到減張的作用, 降低手術難度, 大大縮短手術時間。術中應盡可能徹底切除皮下及組織間隙中增生的脂肪組織, 以減少術后復發。至于此種方法是否比單純吸脂術或單純手術切除增加復發率, 尚待進一步研究。其次, 單純控制飲食和減肥無顯著效果, 而戒酒雖無法逆轉病變, 但仍有必要, 可降低術后復發率, 并對心血管系統、消化系統、內分泌系統及自主神經系統等疾病有益。否則由酗酒引發的諸多內科疾病會進一步加重, 并且導致脂肪代謝功能紊亂的因素還存在, 可使皮下脂肪再次聚積。除此之外, 還需積極治療并發的內科疾病。

本例患者此次行項部腫物切除術, 術后7 d拔除引流管,此后出現項部皮下積液, 傷口愈合不良；經反復換藥2個月后, 皮下不再形成積液, 傷口完全愈合。Madelung病術后容易形成脂肪液化, 出現皮下積液, 故術中應留置較粗的引流管, 否則引流液通常較多, 引流管容易堵住, 不利于引流。引流管可多留置數日, 待引流液較少(≤5 ml)時再拔除引流管；而且由于項部此部位較特殊, 不易加壓包扎, 若過早拔除引流管, 極易形成皮下積液, 大大延長傷口愈合時間。

此患者頸部術后7年恢復良好, 項部術后現已隨訪10個月,均未有復發和惡變傾向。而國外已有Madelung病惡變的病例報道, 增生的脂肪組織可惡變成粘液樣脂肪肉瘤［14,15］。因此Madelung病雖是良性腫瘤, 但也有惡變的風險, 應積極治療,術后需定期復查隨訪。根據Enzi等［16］對31例Madelung病患者隨訪4～26年, 發現8例死亡病例中有3例為猝死, 且猝死者均患有嚴重的自主神經系統疾病, 而并無冠心病、心肌梗死或其他的心臟疾病。由此可見, Madelung病患者除戒酒和手術治療之外, 同時應積極治療自主神經系統等疾病, 養成良好的生活習慣和飲食習慣；這樣可改善患者的生活質量,并降低其死亡率。

［1］ González-García R, Rodríguez-Campo FJ, Sastre-Pérez J, et al.Benign symmetric lipomatosis (Madelung's disease): case reports and current management.Aesthetic Plast Surg, 2004, 28(2):108-112.

［2］ Mevio E, Sbracca M, Mullace M, et al.Multiple symmetric lipomatosis: a review of 3 cases.Case Rep Otolaryngol, 2012: 910526.

［3］ Olsen AB, Grebe TA, Joganic E.Multiple symmetric lipomatosis as a genetic disorder: a review.European Journal of Plastic Surgery, 2012, 35(6):413-419.

［4］ Landínez-Cepeda GA, Alarcos-Tamayo EV, Millás-Gómez T, et al.Laryngeal lipoma associated with Madelung's disease: a case report.Acta Otorrinolaringol Esp, 2012, 63(4):311-313.

［5］ Ostrowski KR, Rubin AD.Benign symmetric lipomatosis involving the supraglottic larynx: a rare cause of dysphonia.Otolaryngology, 2011, 145(2):360-361.

［6］ Lee DH, Lim SC, Lee JK.Laryngeal involvement in Madelung disease.Otolaryngology, 2011, 144(3):481-482.

［7］ Busetto L, Str?ter D, Enzi G, et al.Differential clinical expression of multiple symmetric lipomatosis in men and women.Int J Obes Relat Metab Disord, 2003, 27(11):1419-1422.

［8］ Feldman DR , Schabel SI.Multiple symmetrical lipomatosis : computed tomographic appearance.South Med J , 1995, 88(6):681.

［9］ Zhang XY, Li NY, Xiao WL.Madelung disease: manifestations of CT and MR imaging.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 105(5): 57-64.

［10］ Sia KJ, Tang IP, Tan TY.Multiple symmetrical lipomatosis: case report and literature review.J Laryngol Otol, 2012, 126(7):756-758.

［11］ Verhelle NA, Nizet JL, Van Den Hof B, et al.Liposuction in benign symmetric lipomatosis: sense or senseless? Aesthetic Plastic Surgery, 2003, 27(4):319-321.

［12］ Adamo C, Vescio G, Battaglia M, et al.Madelung’s disease: case report and discussion of treatment options.Annals of Plastic Surgery, 2001, 46(1):43-45.

［13］ Zhang WJ, Jiang H, Zhang JL, et al.Surgical treatment of multiple symmetric lipomatosis (Madelung’s disease): a single-center experience.Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2011, 69(9): 2448-2451.

［14］ Tizian C, Berger A, Vykoupil KF.Malignant degeneration in Madelung’s disease (benign lipomatosis of the neck): case report.British Journal of Plastic Surgery, 1983, 36(2):187-189.

［15］ Borriello M, Lucidi A, Carbone A, et al.Malignant transformation of Madelung’s disease in a patient with a coincidental diagnosis of breast cancer: a case report.Diagn Pathol, 2012(7):116.

［16］ Enzi G, Busetto L, Ceschin E, et al.Multiple symmetric lipomatosis: clinical aspects and outcome in a long-term longitudinal study.Int J Obes Relat Metab Disord, 2002, 26(2):253-261.

Clinical characteristics analysis and treatment method investigation of Madelung's disease

HE Jingjing, GUAN Li-mei, SU Wen-ling.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China.

Objective To analyze the clinical characteristics and explore the treatment method of Madelung’s disease.Methods The analysis was made on the clinical manifestations, CT imaging examination, diagnosis, treatment, and prognosis of 1 patient with Madelung’s disease, along with literature review.Results The manifestations of the patient were diffuse fatty mass in the upper body, neck deformity, restricted motion, drinking habit, and several internal medicine diseases, such as alcoholic liver disease, hypertension, hyperuricemia, and hypothyroidism.After surgery and medical treatment, the patient recovered well without recurrence and malignant transformation.Conclusion The CT imaging of Madelung disease shows the feature of accumulated fat deposited at subcutaneous sites of the anterior or posterior of the neck, the lower occipitalia and the upper back.The density and signal intensity of the excess fat are similar as normal fat.Comprehensive treatments can be applied for the treatment including temperance, combination liposuction and lipectomy, and active medical therapy.That can benefit patient’s outlook, decrease the recurrence and complications, and get favourable prognosis.

Madelung’s disease; Lipomatosis; Multiple symmetry

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.010

2014-09-03］

361000 廈門大學附屬第一醫院耳鼻咽喉-頭頸外科

蘇文玲