剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床觀察

倪麗嬋

·經驗交流·

剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床觀察

倪麗嬋

目的 探討剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩的方式及其臨床效果。方法 142例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦, 隨機分為觀察A組20例(經瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產婦)、觀察B組122例(瘢痕子宮再次妊娠剖宮產分娩產婦), 對照組142例(同期非瘢痕子宮陰道分娩產婦), 對比觀察A組與觀察B組、觀察A組與對照組的分娩結局。結果 觀察A組產婦產后24 h平均出血量［(301.55±9.85) ml］、平均住院天數［(6.41±1.10)d］、產褥率［5.00%(1/20)］以及新生兒窒息率［5.00%(1/20)］均顯著低于觀察B組, 比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；對照組的平均產后出血量［(325.74±38.52)ml］、平均住院天數［(6.08±0.9)d］以及產褥率［2.82%(4/142)］和新生兒窒息率［2.82%(4/142)］等指標與觀察A組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 在分娩過程中進行嚴密的監視并掌控好經陰道分娩指征的前提下, 對剖宮產瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦選擇經陰道分娩比其他分娩方式更為安全。

剖宮產；瘢痕子宮；再次妊娠；分娩方式

臨床分娩過程中產婦因子宮肌瘤剔除術以及剖宮產術或者子宮穿孔修補術等原因而在子宮留下瘢痕, 都稱之為瘢痕子宮。在我國受孕婦、社會因素以及醫務人員等因素的影響,越來越多的產婦在分娩的時候會選擇剖宮產, 麻醉技術水平的提高和剖宮技術的水平不斷更新在一定程度上也給剖宮產手術的安全性提供良好的保證, 我國部分地區剖宮產手術應用率已經達到80%, 隨著瘢痕子宮再次妊娠的不斷增加, 分娩過程中一旦未采用合理的分娩方式, 產婦甚至會出現子宮破裂、大出血、新生兒窒息以及子宮切除等一系列的危險［1］。為了保證剖宮產手術之后瘢痕子宮再次妊娠產婦和嬰兒的安全, 在分娩方式上一定要引起高度重視。現對2013年6月～2014年6月期間本院接收的剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦的臨床資料進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月期間本院接收的284例產婦, 年齡23～43歲, 平均年齡(31.91±4.55)歲。孕周36～42周, 平均孕周(39.96±1.67)周；分為觀察A組20例(經瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產婦)、觀察B組122例(瘢痕子宮再次妊娠剖宮產分娩產婦, 其中15例為陰道試產失敗轉入), 對照組142例(同期非瘢痕子宮陰道分娩產婦)。三組產婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 分娩方式的選擇

1.2.1 陰道分娩指征 ①剖宮產二次分娩的時間不能低于2年；②第一次采用的是子宮下段橫切口術進行剖宮, 在手術中沒有出現傷口撕裂, 并且術后傷口沒有受到感染完全愈合；③找不到第一次的剖宮產指征, 新的剖宮產指征還未產生；④子宮下段瘢痕的厚度通過B 超檢查要＞3.5 mm, 并且胎兒和胎位未出現任何異常情況；⑤宮頸 Bishop評分≥6,上次剖宮產未出現妊娠合并癥和并發癥現象［2］；⑥孕婦知道詳細情況并且自愿進行陰道分娩；⑦醫院已經做好一切手術的前期準備工作、手術后期的輸血護理工作、出現意外的搶救工作等。

1.2.2 剖宮產指征 ①上次剖宮手術在產婦子宮下段采用T形或者縱形等各種切口, 手術后出現感染致使傷口沒有完全愈合；②產婦出現明顯的剖宮產指征：比如骨盆比正常情況偏小, 頭盆位置不正, 多胎以及胎兒過大或者出現橫位、臀位等現象；③超過兩次剖宮產的產婦；④距上次剖宮產時間未達到兩年以上；⑤曾經出現過子宮破裂的現象；⑥子宮下段瘢痕經檢查確定厚度太薄或者存在一定的缺陷［3］；⑦具有心臟病等嚴重的妊娠合并癥不能進行陰道分娩的產婦；⑧產婦在了解危險的前提下不同意進行陰道試產的；⑨其他各類社會因素。

1.3 觀察指標 對三組產婦分娩過程中的平均出血量、新生兒窒息率、產褥率以及產婦平均住院時間的結果分別進行記錄和比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察A組與觀察B組相關情況比較 陰道試產產婦35例, 成功率57.14%(20/35), 無一例出現子宮破裂, 其余15例產程中轉急癥剖宮產；觀察A組產婦產后24 h平均出血量(301.55±9.85)m l、平均住院時間(6.41±1.10)d、產褥率5.00%(1/20)以及新生兒窒息率5.00%(1/20)均顯著低于觀察B組, 比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 觀察A組與對照組相關情況比較 對照組的平均產后出血量(325.74±38.52)m l、平均住院時間(6.08±0.9)d以及產褥病率2.82%(4/142)和新生兒窒息率2.82%(4/142)等指標與觀察A組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 觀察A組與觀察B組相關情況比較［ x-±s, n(%)］

表2 兩組相關情況比較

表2 兩組相關情況比較

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數平均產后出血(ml)平均住院時間(d)產褥新生兒窒息觀察A組20 301.55±44.85a6.41±1.10a1(5.00)a1(5.00)a對照組142 325.74±38.52 6.08±0.92 4(2.82)4(2.82)

3 討論

首次分娩的產婦選擇剖宮產的數量因醫學水平的提高和社會的發展進步每年都在呈現上漲趨勢, 術后伴隨著母嬰并發癥和病死率也在逐漸上升［4］。剖宮產是導致孕婦再次剖宮的根本原因, 同時也是產生瘢痕子宮的最主要原因, 而瘢痕子宮的組織彈性遠沒有正常子宮的組織彈性好, 當孕婦再次懷孕的時候, 胎兒的成長會促使子宮纖維向外拉伸, 胎兒在不斷的增大從而導致子宮不斷的增大, 在整個分娩的過程中,上次沒有完全愈合的瘢痕會因為子宮收縮過度或者收縮不均勻產生破裂, 一旦子宮出現破裂, 母嬰就會出現生命危險［5］。子宮切口的最佳愈合時間是在剖宮手術后的2～3年, 只要手術成功一般都不會出現瘢痕破裂, 瘢痕子宮組織的彈性也會隨著時間的增長而減弱, 因此, 首次剖宮產后瘢痕子宮的孕婦再次分娩時一定要慎重考慮選擇分娩方式。

子宮破裂是瘢痕子宮陰道試產過程中最擔心的一個問題同時也是最容易發生的問題, 在考慮如何減少子宮破裂風險的時候, 人們把更多的注意力轉向孕婦分娩方式的合理選擇上。陰道試產過程中一旦出現子宮破裂問題后果將不堪設想, 到目前為止很多產科醫生為了規避分娩風險、進一步減少醫療事故的發生, 一般都會建議產婦選擇再次剖宮產妊娠, 子宮破裂的風險多是醫生在手術前都會對家屬再三強調的, 而麻醉技術水平的進一步提高在一定程度上減少了各種并發癥的產生, 進一步為產婦提供了安全保證。出于安全保證的考慮, 是再次選擇剖宮產妊娠是孕婦考慮的最主要因素。胎盤吸附在子宮下段瘢痕處容易引起胎盤粘連和胎盤植入原子宮下段瘢痕處從而產生大出血的問題是再次剖宮產面臨的最大風險, 上次剖宮產可能引起腹膜、大網膜、子宮及附件等粘連現象, 這些問題在一定程度上大大增加了手術的操作難度［6］。而經過陰道分娩的胎兒, 由于分娩過程中受陰道擠壓的原因而大大減少了胎兒肺液大量滯留引起的濕肺以及呼吸窘迫等并發癥的發生, 專家提議有條件的產婦為了避免再次剖宮產手術的風險和手術之后一些列并發癥的發生, 陰道分娩是最為有利的分娩方式［7］。本組資料中陰道試產產婦35例, 成功率57.14%(20/35), 無一例出現子宮破裂,其余15例產程中轉急癥剖宮產；觀察A組產婦產后24 h平均出血量(301.55±9.85)m l、平均住院時間(6.41±1.10)d、產褥率5.00%(1/20)以及新生兒窒息率5.00%(1/20)均顯著低于觀察B組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 與資料報道相符。

對剖宮產后再次妊娠陰道分娩的臨床工作進行規范的同時還需要按照以下情況施行陰道試產才能提高分娩成功幾率, 具體條件如下：①剖宮產產婦首次剖宮為子宮下段橫切,傷口未受感染并且恢復正常；②骨產道以及頭盆在臨床均表現沒有任何異常情況；③找不到第一次剖宮產明顯的指征, 新的剖宮產指征還未出現；④沒有出現任何嚴重的妊娠合并癥和并發癥現象；⑤手術傷口沒有感染并完全愈合；⑥首次剖宮產后晚期沒有出現產后出血和腹部疼痛等不良癥狀；⑦在分娩過程中沒有發生內科和產科等合并癥狀；⑧子宮前壁下段厚度在手術之前經檢查測出超過3 mm, 狀態保持良好；⑨有需要急診剖宮產并對整個手術風險知曉并且同意試產的產婦。以上若有一項條件不能符合的產婦, 都請盡量選擇再次剖宮產。

對瘢痕子宮妊娠者而言值得注意的是：待產產婦需要在預產期的前2～3周提前住院, 以保證更好的圍生期保健。通過觀察產婦實際情況選擇分娩時間和分娩方式。為了在生活和心理上給予產婦一定的安慰, 臨產后助產護士需要立即準備輸血并全程陪伴產婦, 對產婦的分娩和宮縮情況進行詳細的觀察記錄, 為了減輕產婦的陣痛進行適當的撫摸和按摩［8］。產后需要及時對產婦子宮下段瘢痕位置情況進行探查,察看瘢痕是否完整。為了避免產婦出現產后出血的現象, 則需要使用適量的縮宮素以增強產婦的子宮收縮。

綜上所述, 分娩過程中對產程進行嚴密監視的并掌控好經陰道分娩指征的前提下, 對進行過剖宮產瘢痕子宮再次分娩的產婦來說, 選擇經陰道分娩有利于保證安全。

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C linical observation of delivery m ode in scarred u terus re-pregnancy after cesarean section

NI Li-chan. Shantou City Chaonan District People’s Hospital, Shantou 515144, China

Objective To investigate the clinical effect of scarred uterus re-pregnancy and its delivery mode after cesarean section.M ethods A total of 142 puerpera with scarred uterus re-pregnancy after cesarean section were random ly divided into observation A group with 20 cases (puerpera with scarred uterus re-pregnancy by vaginal delivery after cesarean section) and observation B group with 122 cases (puerpera with scarred uterusre-pregnancy by cesarean section again).There were 142 cases in control group (puerpera without scarred uterus by vaginal delivery at the same period).Comparisons of delivery outcomes were made between observation A group and observation B group, and between observation A group and control group.Results The observation A group had much lower postpartum 24 h bleeding volume as ［(301.55±9.85)m l］, average hospital stay as ［(6.41±1.10)d］, childbed rate as［5.00% (1/20)］, and neonatal asphyxia rate as ［5.00% (1/20)］ than the observation B group.Their difference had statistical significance (P＜0.05).The control group had average postpartum bleeding volume as ［(325.74±38.52) m l］, average hospital stay as ［(6.08±0.9)d］, childbed rate as ［2.82% (4/142)］, and neonatal asphyxia rate as ［2.82% (4/142)］, and the differences between control group had observation A group had no statistical significance (P＞0.05).Conclusion On the basis of closely monitoring and good control of vaginal delivery indications, choice of vaginal delivery for puerpera with scarred uterus re-pregnancy after cesarean section is safer than other delivery modes.

Cesarean section; Scarred uterus; Re-pregnancy; Delivery mode

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.188

2015-01-12］

515144 汕頭市潮南區人民醫院