治療性溝通對主動脈疾病術前病人負性情緒影響的研究

龍 洪，彭 芳，黃淦玲，李 榮，周淑英

主動脈疾病（aortic dissection，AD）又稱主動脈夾層動脈瘤，是一種致命的心血管疾病并伴隨極高的并發癥和病死率。如果不及時治療，急性主動脈夾層在24h內的病死率達33%，48h內則達到68%［1］。外科手術治療是此類疾病的有效治療手段。但手術后病人常面臨死亡率高、再手術率高、后遺癥多、住院時間長、住院費用高等問題。Mishel等［2，3］認為，當個體由于缺乏足夠的線索不能對事件進行有效的構建或歸類、不能賦予對象或事件明確的意義、不能準確預測結局時，疾病不確定感就會產生。疾病不確定感一旦產生可對病人產生許多不良影響。病人常存在的心理問題有：恐懼和焦慮、悲觀和孤獨、失助感、自尊心受損、期待、情感需要得不到滿足等。目前治療性溝通已被國內外護理界認為是能體現護士職業價值的三大護理行為之一［2］。本研究通過建立以中高年資護士為核心成員組成的干預小組，運用治療性溝通系統，針對AD病人存在的主要心理問題采取有目的、有原則、有層次的溝通，有效地減少病人負性情緒，并取得了滿意的效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月－2014年8月入住本院心外科擬行手術治療的50例AD病人。納入標準：①臨床病理學確診為AD，擬行AD手術病人；②經焦慮自評量表測量判斷為焦慮病人；③術前治療時間≥3d的病人。排除標準：①有溝通或意識障礙的病人；②無手術指證、合并有心、腦、腎等重要臟器嚴重功能障礙病人；③自愿出院、不愿意參加調查病人。入院當日向病人及家屬說明研究目的、研究方法，并發放調查表。發放調查表5 0份，回收5 0份，回收率為100.0%。按入組先后順序查隨機數字表，奇數為觀察組，偶數（包括0）為對照組。對照組男19例，女6例，年齡35歲～70歲（48.2歲±5.70歲），主動脈根部瘤3例，A型夾層9例，B型夾層11例，馬方綜合征2例；觀察組男20例，女5例，年齡32歲～67歲（47.2歲±8.70歲）；主動脈根部瘤6例，A型夾層8例，B型夾層10例，馬方綜合征1例；兩組病人在性別、年齡、病情、手術方式等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用常規護理：給予一般溝通，包括入院宣教、術前宣教、護理查房、護理操作時的解釋與溝通、病人及家屬提問時的解答等。觀察組在一般溝通基礎上給予治療性溝通，一般3輪～6輪，每次30min～60min。時間選擇在每天15：00～17：00，避開病人治療、檢查、有不適癥狀時。

1.2.1.1 人員培訓 干預小組成員由在心血管外科工作10年以上，并具有中級以上職稱的護士擔任。對小組成員采取集中培訓，科室每周舉行1次例會。①請專家講解相關知識：焦慮、整合式心理治療、應對方式、人格特質、癥狀管理、溝通等研究的最新進展。干預小組人員結合病例進行交流。②每周干預小組成員對溝通案例進行詳細的匯報，闡述自己的心得體會，對尚存疑慮在會上討論，并請專家指導以便對今后的治療性溝通進行有效的反饋調整。

1.2.1.2 治療性溝通的原則 遵循以病人為中心，并制定“三早”原則，即早溝通、早評估、早處理病人焦慮問題，如非理性認知AD或相關知識缺乏、社會支持不足，引導病人接受現實、自我調整、積極應對，為病人提供社會支持、信息支持，引導病人做出理性認知，從而促進身心健康。

1.2.1.3 治療性溝通的實施 治療性溝通系統包含交際性溝通、評估性溝通與治療性溝通。入院第1天：在首次溝通時，護理人員語言注意用詞準確、語速溫柔，避免使用生硬、難以理解的語言進行交際性溝通。詳細向病人介紹病區、醫生、護士等相關信息。對待病人提出的各種疑問給予耐心地解答，并給予必要的心理安慰。在與病人交流的過程中，觀察病人的生命體征和疼痛的客觀表現。胸背部劇烈疼痛是急性AD最常見的首發癥狀，占74%～90%［1］。減輕疼痛是護理AD病人的一個重要內容。指導病人采用數字描述（NRS）評估尺評估疼痛程度：0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓病人圈出一個最能代表其疼痛程度的數字［4］。當疼痛程度≤5時，指導病人運用一些非藥物的方法，如呼吸調整、分散注意力，并幫助病人排除導致疼痛發生的因素。當疼痛程度≥6時，立即報告醫生使用有效的止痛藥物，同時配合非藥物方法有效幫助病人控制疼痛。入院第2天：以評估性溝通為主（錄音筆錄音），掌握病人的狀況，從關心病人有無不適癥狀進行主題溝通，了解病人患病后的心理狀態.對疾病預后和醫療費用的看法和態度，評估病人存在的焦慮或非理性認知。評估性溝通后將錄音進行重新整理及分析，明確病人產生焦慮情緒的主要因素，為下一次治療性溝通進行準備。入院第3天：結合上一次評估性溝通內容，提前準備好對病人采取適合的溝通方法。①運用積極心理學進行干預，耐心傾聽并解答病人心理問題，鼓勵病人表達自己真實的想法，并引導病人接受現實，鼓勵病人用積極心態看待經歷，比如：“幸虧自己在醫療技術先進的時候犯病，早幾年就沒有那么好的治療機會”“只要人好好的，以后會更好的”。指導病人進行深呼吸訓練和全身分段肌肉放松訓練，鼓勵聆聽音樂舒緩緊張情緒，并引導病人進行暗示心理支持，比如“我是最棒的，你別操心了”“我很自信我能控制自己的疾病”。使病人保持情緒穩定，積極面對疾病。②行為干預法，發放專科教育手冊，將不同知識點制成卡片，卡片內容簡要并配以圖片更易理解，向病人重點介紹AD疾病的臨床表現、誘發因素、如何預防及避免不良因素的刺激影響；AD病人術前配合；自我健康責任；營養需要等。③信息支持，介紹成功的病例，積極引導樂觀的術后病人言傳身教進行交流，促進病人和家屬對AD手術的新進展、新效果的了解。提供一種開放式且支持的環境，尊重、理解、同情病人，使病人對治愈疾病充滿信心。④社會支持，與病人家屬進行溝通，幫助家屬了解病人的心態，使病人能從家人那里得到呵護和心靈上的安慰，增強病人治療疾病的信心和生存的愿望。促進家屬共同參與病人治療和護理過程，重視家庭及社會力量對病人支持的作用。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料問卷 該問卷由研究人員自己設計，其內容是由性別、年齡、文化程度、職業、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、入院時病人生命體征和疼痛癥狀等項目組成。

1.2.2.2 焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）兩個量表均包括20個條目，分4級評分，總分乘以1.25，取整數為標準分，SAS評分＞50分為存在焦慮，50分～59分為輕度焦慮，60分～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS評分＞53分為存在抑郁，53分～62分為輕度抑郁，63分～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.2.2.3 社會支持評定量表 采用肖水源1986年設計的社會支持評定量表［5］。該量表共10個條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）及對支持的利用度（3條）3個維度，評分越高說明得到的社會支持越多。在病人入院時和手術前進行測評，問卷由研究對象獨立完成。若自行完成確有困難，由調查員不加任何暗示逐條讀出，研究對象獨立做出選擇，調查人員代為記錄。并觀察兩組血壓及疼痛情況。

1.2.3 統計學處理 對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組AD病人入院時和手術前SAS、SDS評分比較（見表1）

表1 兩組AD病人入院時和手術前SAS、SDS評分比較（±s） 分

表1 兩組AD病人入院時和手術前SAS、SDS評分比較（±s） 分

組別 例數 入院時 手術前觀察組 25 52.30±5.44 48.32±9.35 52.32±9.35 47.72±8入院時 手術前.12對照組 25 51.60±5.66 55.36±8.54 51.36±8.54 51.67±8.29 t值 1.01 －3.312 1.312 －3.174 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組AD病人入院時和手術前血壓、疼痛及社會支持情況（見表2）

表2 兩組AD病人入院時和手術前血壓、疼痛及社會支持情況

3 討論

3.1 治療性溝通可以緩解病人負性情緒［6－8］AD疾病的高死亡率、高昂治療費用和手術高風險性給每個病人和家庭帶來不可低估的影響。疾病的不確定性使病人產生巨大負性情緒。治療性溝通系統有別于一般的語言溝通，針對病人焦慮問題，向病人介紹成功的病例，介紹AD手術的新進展、新成果，鼓勵病人樹立信心和希望。積極的情緒狀態對于患病者的心身狀況改善有積極的影響，并且，良好的情緒狀態容易導致積極的康復活動［9］。Wheat等［10］提倡，AD藥物治療有兩個主要目標，一是降低血壓至病人能耐受的最低水平，使主動脈壁壓力盡可能低；二是抑制心臟左室收縮，降低左室射血速度 ，使搏動性張力下降。控制標準是收縮壓應控制在100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～120 mmHg，心率應控制在50/min～60/min［11］。研究結果顯示，治療性溝通系統可以有效降低病人負性情緒，穩定的情緒有助于病人保持血壓在相對理想的水平。

3.2 治療性溝通有利于提高AD病人的止痛效果AD疼痛的表現為突發心前區、腰背部或腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣疼痛、刀割樣或燒灼感。疼痛性質、部位、程度和疼痛緩解的效果觀察是AD護理的重點。兩組AD病人入院時均表現有胸背部、腰部疼痛，疼痛分值為4分～10分，臨床上對AD病人疼痛偏重于藥物止痛。有研究發現，單純的語言暗示可以使35%病人疼痛減輕，而使用強效鎮痛藥顯效者只有54%［12］。觀察組通過給予心理支持，指導放松訓練，鼓勵自我暗示減輕了病人恐懼心理。疼痛與負性情緒是互為因果的，減輕疼痛可以減少病人負性情緒發生，減少負性情緒可間接地減輕病人的痛覺［13］。結果顯示，觀察組病人手術前SAS、SDS得分明顯低于對照組，疼痛得分降低。

3.3 治療性溝通有利于AD病人獲得更多社會支持主動脈替換手術和血管腔內修復術已成為治療AD疾病的主要手段［1］。有資料顯示，目前我國最好的AD手術治療，術后死亡率低于4%，但目前我國每年只有約2 000例（1%）的病人能獲得治療。99%的病人最終難以避免喪失基本生活工作能力乃至死亡的厄運［1］。結果顯示，觀察組手術前社會支持總分高于對照組。良好的家庭及社會支持體系不僅使病人感受到周圍人對他的同情、關懷、重視和不放棄的氛圍，使病人保持積極穩定的情緒，也通過對病人和家屬進行積極正確的引導，幫助病人和家庭共同克服困境。

3.4 治療性溝通的應用可促進護士學習心血管專科知識 心血管疾病是近10來年飛速發展的一門學科。我國目前在ICU、急診、糖尿病、疼痛、小兒普外科等專科開始專科護士培養相關的理論與體系的研究，但尚未形成適合我國國情的心血管專科護士綜合能力評價理論體系。心血管專科護理需要護理人員具備扎實的專科理論基礎、嫻熟的專科技能、敏銳的觀察力和良好的溝通能力。大部分AD病人入院時病情急、重，護理人員將護理重點放在AD疾病的救護上，而忽略了對病人的整體護理。通過與AD病人進行治療性溝通，幫助病人盡早適應病人的角色。通過每周例會分享治療性溝通系統的有效溝通成果，有利于護理人員了解AD病人的護理需求，形成更完整的AD護理專科知識體系，有利于整體護理質量的提高。為了更好地對AD病人進行整體護理，在不斷完善護理健康教育的同時，有必要開展更廣泛、更深入的臨床研究，使護理治療性溝通和護理健康教育均體現系統性、目的性、整體性、個體化、和諧性和尊重性的特點，建立一套適合AD病人的專科護理系統，將有助于心血管專科護士的培訓和發展。

［1］孫立忠.主動脈外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：1－7.

［2］Mishel MH.Uncertainty in illness［J］.Image J Nurs Sch，1988，20（4）：225－232.

［3］Mishel MH，Braden CJ.Finding meaning：Antecedents of uncertainty inillness［J］.Nurs Res，1988，37（2）：98－103.

［4］廣東省衛生廳.臨床護理技術規范（基礎篇）［M］.廣州：廣東科學技術出版社，2007：111－112.

［5］Mishel MH.Uncertainty in illness scales manual［M］.Chapel Hill：University of North Carolina at Chapel Hill，1997：98.

［6］許淑蓮，黃秀梨，林惠賢.急性心肌梗塞住院病人的疾病不確定感原因與行為之探討［J］.臺灣醫學，1998，2（5）：498－508.

［7］Rosister JC.Caring in nursing：Perceptions of Hong Kong nurses［J］.J Clin Nurs，2002，9（2）：293－302.

［8］朱瑞杰，朱會珍，甘自立，等.治療性溝通在護理領域中的應用現狀［J］.護理研究，2014，28（7C）：2575－2576.

［9］汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛生評定手冊［J］.中國心理衛生雜志，1999，13（增訂版）：107－108；109－115.

［10］Wheat MW Jr，Palmer RF，Barley TD，etal.Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without surgery［J］.J Thorac Cardfiovasc Surg，1965，50（2）：364－373.

［11］中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識［J］.中華心血管病雜志，2009，37（3）：195－209.

［12］王玉瓊.產前心理干預對產褥期婦女應對方式的作用［J］.中華護理雜志，2009，44（7）：623－625.

［13］孟景.疼痛對心理的影響及其機制［J］.心理科學進展，2011，19（10）：1493－1501.