基于吞咽功能評估的老年病人誤吸風險分級護理實踐研究

孫麗凱，周雁瓊，陳俊春

我國已進入老齡化社會，老年人常并存多種慢性疾病，病情復雜、自理能力缺失、認知功能受損，因此老年病人的治療、護理更為復雜，各種護理風險常常并存，是醫院風險管理的高危人群。誤吸是老年病人面臨的眾多風險之一，輕者引發嗆咳，重者可導致吸入性肺炎，甚至引起窒息，嚴重影響老年病人的生活質量。標準吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）是一種簡便的床邊吞咽功能檢查方法，我科自2013年使用SSA對病人進行吞咽障礙評估，依據SSA評分對誤吸風險進行分級，并實施個性化、針對性的飲食護理干預，取得良好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2014年3月在我科住院的老年病人262例作為研究對象，入選病人均符合以下條件：①年齡≥60歲；②意識清楚，能聽懂簡單的指令；③能經口進食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；④病情穩定，生命體征正常；⑤知情同意，愿意配合。其中男198例，女64例；年齡60歲～94歲（75.32歲±5.17歲）；生活自理能力（ADL）評分［1］為25分～100分（85.32±6.85分）；基礎疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、老年癡呆、帕金森病、骨質疏松、阻塞性肺氣腫、心功能不全等。隨機分為干預組和對照組各131例，兩組病人年齡、性別、生活自理能力、疾病種類等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組實施常規誤吸護理，如向病人講解發生誤吸的原因、危害、臨床表現，預防誤吸發生的方法，誤吸發生后的急救等。干預組實施誤吸風險分級護理，即首先使用SSA量表對病人行吞咽功能評定，依據評分結果進行誤吸風險分級，再根據誤吸風險等級實施相應的飲食分級護理措施。

1.2.1.1 SSA評定方法 分3個步驟：①臨床檢查，對意識、直立坐位、呼吸困難、流涎、舌的活動范圍、構音障礙、咽反射、自主咳嗽能力進行判斷，評分范圍8分～23分，如評分為8分，說明上述指標均無異常，可進行5mL水吞咽試驗。②要求病人直立坐位吞咽，觀察口角流水、吞咽動作、重復吞咽、吞咽時氣促、咳嗽、吞咽后發音等，評分范圍5分～11分，重復3次，若每次評分均為5分，且完成2次以上者，可進行60 mL水吞咽試驗。③讓病人吞咽60mL水，觀察全部飲完、咳嗽、喘息及發音等異常，并初步判斷誤咽是否存在，評分范圍5分～12分。SSA量表最低分為18分，最高分為46分，分數越高，說明吞咽功能越差。上述評定過程中出現任意1項異常，即終止檢查，后續項目的評分均以最高分計算。要求在病人入院24h內完成評定，由同一名經過培訓的護士完成。

1.2.1.2 誤吸風險分級方法 根據SSA的評分結果，對病人進行誤吸風險等級的劃分，具體如下：評分≤18分，說明病人通過了SSA評定過程，為誤吸風險Ⅰ級；評分19分～25分，說明病人未通過60mL水吞咽試驗，為誤吸風險Ⅱ級；評分26分～31分，說明病人未通過5mL水吞咽試驗，為誤吸風險Ⅲ級；評分32分～46分，說明病人的初步臨床檢查存在異常，為誤吸風險Ⅳ級，分值越高，誤吸風險等級越高，說明發生誤吸的危險性更大。

1.2.1.3 飲食分級護理方法 干預組根據誤吸風險等級采取相應的飲食監督方式，依據病人的吞咽能力和病情，執行相應的飲食分級護理措施，具體見表1。

表1 不同誤吸風險病人的飲食分級護理措施

1.2.2 評價指標 觀察住院期間誤吸的發生情況，以吸入性肺炎的發生、自主進食期間發生嗆咳、噎食、窒息為診斷標準，排除痰堵等呼吸系統的病情變化［2］，吸入性肺炎的診斷參考衛生部頒布的醫院感染診斷標準［3］。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件包進行數據錄入，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組病人誤吸發生情況

3 討論

3.1 高齡病人進行誤吸風險評定的意義 誤吸是指進食（或非進食）時，有數量不等的食物、口腔內分泌物或胃食管反流物等進入聲門以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進入食管［4］，老年人由于受到器官功能退化、心理、疾病、藥物等多種因素的影響，易產生吞咽障礙，引起誤吸，進而感染形成吸入性肺炎，肺炎是誤吸最嚴重的危害，也是高齡病人死亡的主要原因之一。2007年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）發布的腦卒中指南建議，腦卒中病人在入院24h內應盡早進行吞咽評估，評估誤吸的風險，并據此制定飲食方案，防治吸入性肺炎發生。而老年人同樣是誤吸的高危人群，卻沒有得到同樣的重視，因此對老年病人進行壓瘡、跌倒等風險評定的同時，應加強誤吸風險的評定，針對病人的個體情況，實施針對性護理。

3.2 SSA可有效指導老年病人的誤吸風險分級 誤吸風險的判斷是誤吸風險管理的組成部分，風險管理的關鍵是風險識別，只有正確地識別與評估才能有效地進行分類管理［5］。目前，臨床上對誤吸風險的識別多依靠經驗分析，主要根據病人有無嗆咳、吞咽障礙病史和易致誤吸的基礎疾病來診斷，這種經驗評估法的結果差異性大、準確度低，缺乏客觀性。吞咽障礙是導致誤吸發生的主要因素，因此對病人進行吞咽障礙評估可間接反映誤吸風險，誤吸根據是否有咳嗽、嗆咳等癥狀，可分為顯性誤吸和隱性誤吸［6］。臨床上隱性誤吸發生率高于顯性誤吸，發生率為40%～70% ，病死率高達35%［7］，隱性誤吸較顯性誤吸更具危險性，因為隱性誤吸病人多存在咳嗽反射減弱，在吞咽過程中雖然有異物進入氣道內，但缺乏明顯的咳嗽、嗆咳癥狀，不易被察覺，容易延誤病情［8］。使用常規的吞咽水試驗很難發現隱性誤吸病人，常被漏診，而SSA是在吞咽水試驗的基礎上進一步檢查其他可以預測誤吸的臨床指標，如意識狀態、吞咽相關結構的功能、體位控制、自主咳嗽能力等，評估項目全面，操作簡便，可使誤吸風險得到準確快速識別，使用SSA量表對病人進行吞咽障礙評估，確定誤吸風險分級，可幫助護理人員了解病人的進食能力和吞咽障礙的原因，從而指導護理人員制定具體的飲食方案和康復對策，對其實施個性化、針對性的飲食護理干預，嚴格按照飲食分級進行食物的選擇，因此SSA可作為有效指導誤吸風險分級的評估方法。

3.3 依據誤吸風險分級進行飲食分級護理，提高飲食安全 本研究顯示干預組病人的誤吸發生率明顯低于對照組，兩組比較有統計學意義。這是因為：①干預組病人在入院時接受了吞咽能力的評估，評估過程本身可引起病人及家屬對吞咽障礙的重視［9］，從而關注誤吸問題，提高對攝食、吞咽的注意力，在進食時會變得小心，提高了病人的誤吸安全意識和重視程度；②護士親自參與吞咽障礙的評定及誤吸風險的預測，提高了護士對誤吸的關注程度，完善了護理安全預警系統，降低了誤吸的發生風險。③制定的分級護理措施不但重視與進食有關的細節［10］，幫助其建立可行的飲食方法，而且可有效改善病人的吞咽功能［11］，最大限度地提高進食安全，實施措施均有據可依，避免隨意性和盲目性。

4 小結

將SSA評定量表用于老年病人的吞咽障礙評估，對誤吸風險進行分級，并據此制定分級飲食護理措施表，護士依據表格內容實施程序化誤吸護理，規范了護理人員的行為，提升了護士的執行能力，避免了隨意性的經驗式護理［12］，保證了老年病人的飲食安全。在此過程中，要加強對家屬和病人誤吸的宣教，使其認識到誤吸的危險性，尤其要防范和觀察無癥狀誤吸的發生，掌握避免誤吸發生的方法和技巧，最大限度地減少院外誤吸發生。

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