不同部位皮下注射諾雷得對局部出血及疼痛的影響

鄢春玲,鄭丹莉

Influence of subcutaneous injection of Zoladex in different parts

on local hemorrhage and pain

Yan Chunling,Zheng Danli(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

不同部位皮下注射諾雷得對局部出血及疼痛的影響

鄢春玲,鄭丹莉

Influence of subcutaneous injection of Zoladex in different parts

on local hemorrhage and pain

Yan Chunling,Zheng Danli(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討不同部位皮下注射諾雷得對病人局部皮下出血情況及疼痛程度的影響。[方法]將在門診注射諾雷得的病人按注射日期的單雙號隨機分為觀察組和對照組各70例，觀察組采取仰臥屈膝位，在臍與腹壁外緣連線的外1/3處上下5 cm范圍進行注射；對照組取仰臥屈膝位，在臍周10 cm范圍內注射。[結果]兩組皮下出血發生情況及疼痛程度比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。[結論]臍與腹壁外緣連線外1/3處上下5 cm范圍注射諾雷得，可減輕疼痛、預防皮下出血的發生。

關鍵詞：諾雷得；皮下注射；注射部位；疼痛；皮下出血

醋酸戈舍瑞林(諾雷得)是一種在體內逐漸進行生物降解的多聚緩釋植入劑,主要治療前列腺癌、乳腺癌及子宮內膜異位癥。自上市以來，我院一直采用廠家培訓的注射方法，即采用仰臥屈膝位在臍周進行皮下注射。筆者發現不同的注射部位，其皮下出血、疼痛發生率不同，為探討合適的注射部位，使病人能安全、有效地進行注射，筆者進行了有關研究?，F報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年9月—2013年9月在我院接受皮下注射諾雷得治療的病人140例，其中男42例，女98例；年齡21歲～90歲(70.58歲±11.54歲)；前列腺癌42例，子宮肌瘤41例，乳腺癌25例，子宮內膜異位癥22例，卵巢囊腫切除術后病人10例。單劑量給藥，28 d注射1次，共注射140例次。

1.2方法

1.2.1注射方法將病人按注射日期的單、雙號進行分組，單號70例為對照組，采用傳統注射方法，取仰臥屈膝位,上身略微抬起，在臍周10 cm的范圍內注射，共注射70例次；雙號70例為觀察組，采用仰臥屈膝位，注射部位為臍與腹壁外緣連線的外1/3處上下5 cm范圍進行注射。兩組病人一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。注射時，常規消毒皮膚，按箭頭指示打開包裝取出注射針，將注射器斜對著光線略成角度觀察，應能看見至少一部分諾雷得植入劑，小心沿箭頭向外拉出紅色夾卡(注意避免壓出藥物)，操作者左手食指、拇指捏起腹部皮膚形成皺褶，右手在防護套管處握緊注射器，以小角度(30°～45°)皮下注射方法進針，將活塞完全推入，以便注入植入劑并啟動防護套管，當聽到“咔塔聲”并感到防護管套自動滑出以覆蓋針頭時，握緊注射器抽出注射針，使防護套管滑下覆蓋整個針頭，用兩根干棉簽按壓2 min無滲血后，貼無菌敷貼，囑病人當天不沐浴。

1.2.2評價標準疼痛反應：根據McGill疼痛問答法，將疼痛分為5級。0級:無痛；1級:有疼痛感，但不嚴重；2級:輕微疼痛，病人不舒適；3級:疼痛，病人痛苦；4級:疼痛較劇烈，有恐懼感；5級:劇痛[1]。每次注射過程中，根據病人反應，評價疼痛程度。皮下出血：每次注射完畢后觀察皮下出血情況，5 d內電話隨訪，詢問病人注射處皮下出血情況并記錄。輕度：淤血面積≤4 cm2；重度：淤血面積>4 cm2。

1.2.3統計學方法采用秩和檢驗。

2結果

(見表1、表2)

表1　兩組病人注射后出血情況比較　 例

表2　兩組病人注射后疼痛程度比較　 例

3討論

3.1改進方法可減少注射后皮下出血，減輕疼痛程度諾雷得皮下注射針頭長度約30 mm，注射后較一般藥物皮下注射疼痛、皮下出血情況更多,因此采取適當的改進方法是很有必要的。腹部皮下注射主要注射于淺筋膜，腹壁淺動脈、旋髂淺動脈主干分布于側腹壁，腹壁淺動脈主干主要分布于臍周10 cm范圍內，腹壁淺靜脈較為豐富，彼此吻合成網，尤其在臍周更為發達，稱臍周靜脈網[2]，從理論上證明了臍周皮下注射雖有利于藥物吸收，但因臍周血管豐富，更易引起皮下出血，而臍與腹壁外緣連線的外1/3處主支血管相對稀少。表1顯示，對照組有7例重度出血發生，證明了此觀點。雖然臨床腹部皮下注射多采用臍周上下5 cm、左右10 cm的范圍注射，認為此處注射易捏起皮膚形成皺褶，使毛細血管松弛彎曲，不易受到破壞[3]，有利于藥物的滲透和吸收[4]。但朱敏等[5]認為，臍與腹壁外緣連線的外1/3處皮下組織松弛，皮下組織間隙更大，更利于藥物的滲透和吸收；且疏松的組織易捏起形成皺褶，毛細血管松弛彎曲，不易受到破壞，該處皮下注射后出血的發生率低于臍周注射。表1顯示，兩組病人注射后出血情況比較，差異有統計學意義(P<0.01)，證實了這一觀點。表2顯示，觀察組疼痛程度明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，與臍與腹壁外緣連線的外1/3處腹壁淺神經分布有關。腹壁神經、7～11肋間神經和肋下神經前端出肋間隙后斜向前下，走行于腹內斜肌與腹橫肌之間，在腹直肌外緣處進入腹直肌鞘，其末支及外側皮支分布于腹前壁淺層結構內(臍周)[2]。

3.2熟練掌握操作技術，提高病人的用藥依從性醫護人員應為病人提供一個優美、舒適、安全的治療環境，尊重病人的知情權。每次給藥前，操作者檢查后，讓病人及家屬觀察一下諾雷得植入劑，允許病人家屬觀看整個操作過程。把治療過程中可能出現的藥物不良反應告訴病人，讓病人心中有數，以取得病人的信任和配合。重視病人的心理需求，正確對待病人及其家屬提出的各種問題；在做治療時面帶笑容，靈活運用溝通技巧，與病人進行真誠的目光接觸及語言或非語言交流，及時疏導病人的負性心理反應，滿足病人被尊重的需求。對文化程度高、性格開朗、對自己病情有所了解的病人，提供有關治療、康復信息以及促黃體生長激素-促性腺激素釋放激素(LH-RH)擬似類藥物的藥理作用，使病人對治療充滿信心；若病人對自己病情不了解，要嚴格執行保護性醫療制度，在治療前解釋要慎重。注射前使病人精神放松，臥位舒適，腹部肌肉放松；轉移病人對疼痛的注意力，如讓病人心里數數，默誦口訣，回憶一次有趣活動，聽音樂等。要向病人說明注射后可能會引起皮下淤血，以免引起不必要的恐慌[6]；進針時避開腹部皮膚表面血管；注射時當藥栓注入皮下安全套下彈后，立即用干棉簽按壓2 min，局部無滲血后貼無菌敷貼，再讓病人或家屬以食指指腹按壓，以進針點為著力點，順著進針方向按壓力度逐漸減少。根據病人的具體情況予以指導，對病人進行有針對性的健康教育。用藥后要囑咐病人多食用豆制品及含鈣豐富的食物，可根據病人情況補充鈣劑，多進行戶外活動，增加陽光照射，提高對鈣的利用。加強對病人家屬和朋友的指導，使病人得到家屬和社會的關心、理解、尊重、幫助和經濟支持。

由于條件有限，本研究重點觀察皮下出血和疼痛改善情況，療效女病人以停經和腫塊不增大為有效，男病人以腫塊不增大為有效，兩組病人注射后有效率達100%。對于不同部位注射后藥物吸收、峰值、藥代動力學方面有無改變尚需進一步的研究。諾雷得對大多數醫院來說尚屬新型藥品，價格昂貴，適應證局限，臨床使用較少，無相關使用經驗以供借鑒,特別是其進針后不能抽回血，違反了注射的基本原則，藥品是否會進入血管，進入血管是否會引起不良反應和嚴重后果，引起不良反應該如何處理有待于進一步研究和探討。

參考文獻：

[1]張自寬.中國藥品實用手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，1999：2.

[2]劉方.人體解剖學[M].北京：人民衛生出版社，1989：375-376.

[3]陳瓏，陳風平.低分子肝素鈉皮下注射方法的應用及效果評價[J].實用醫學雜志，2008，24(2)：312-313.

[4] 張素巧，劉素平，趙麗霞.低分子肝素鈉皮下注射局部壓迫與否對出血的影響[J].護理學雜志，2004,19(17)：8-10.

[5]朱敏，史作霞，張文彥，等.三聯抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護理學雜志，2011,26(23)：39-40.

[6]亢惠蘭,鄭躍星,楊曉芳.皮下注射低分子肝素按壓時間與形成淤斑的關系研究[J].護理研究,2012,26(8C):2256-2257.

(本文編輯張建華)

收稿日期：(2014-07-04；修回日期：2015-03-11)

作者簡介：鄢春玲，主管護師，本科，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；鄭丹莉(

通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

中圖分類號：R472

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.11.042

文章編號：1009-6493(2015)04B-1387-02