自我調節理論對急性冠脈綜合征病人抗血小板治療依從性的干預研究

黎桂梅，時 光，馮燕英

服藥依從性低是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）出院病人中比較普遍的現象［1－3］。國外臨床研究發現，過早停用抗血小板治療的病人占17%～46%［4］。國內許連香等［5］研究發現，冠心病病人的抗血小板服藥不依從率高達55.9%（n＝254）。Daemen等［6］報道，導致病人提前停服抗血小板藥物的原因包括病人不合作、藥物的不良反應及行非心臟的手術，其中病人不合作為主要原因。病人遵醫囑服藥的合作行為常常取決于其自我制訂的目標及實現該目標的能力［7］。病人對服藥期間及自我監測中發現的問題有計劃地與健康提供者共同協作去溝通解決，可以促使病人主動參與治療計劃，有利于達成病人的康復目標，使個體能有正向的行為修正，提高生活質量［7］。本研究主要依據自我調節理論（self－regulation theory，SRT），通過設定明確可行的目標、利用有效的策略去達成目標以及能對自己成功達成目標進行評價的過程［8］。此過程涵蓋3個主要概念：自我監測、自我評價和自我反應。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇廣州市某三級甲等醫院心內科2013年9月—2014年6月住院的ACS病人進行樣本抽取，樣本量采用兩樣本率比較的樣本量估算公式來計算。據文獻報道，服用抗血小板藥物的依從率約為63%［9］，根據服藥依從性干預研究的系統性評價結果可將病人的服藥依從性提高25%［10］，計算每組樣本量為39例，考慮到10%的失訪率，最終確定樣本量為每組45例，共90例。納入標準：①經醫生診斷斷為冠心病的人群（醫生診斷為以下疾病之一的：不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、心導管檢查冠狀動脈狹窄≥70%、做過血管成形術、經皮冠狀動脈介入治療）；②年齡≥19歲；③言語正常；④知情同意。排除標準：①3個月內會行手術的病人；②身體患有嚴重且未控制的疾病的病人，例如腫瘤；③意識、智力不正常的病人（ADL中重度依賴病人、認知能力中重度障礙病人）。將病人隨機分為兩組，觀察組45例病人中，男30例，女15例；年齡（60.33±6.21）歲。對照組45例病人中，男32例，女13例；年齡（60.76±6.65）歲。兩組病人性別、年齡、病情、心功能、文化程度等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人住院期間接受跟觀察組相同的護理措施及健康教育。出院時接受常規出院指導，內容包括冠心病的基本知識及生活方式的指導，如控制ACS的危險因素、避免誘因、適量運動、合理飲食、定期復查等，還有常見藥物的作用、副反應和用法等。

1.2.2 觀察組 在常規教育的基礎上，重點加強服藥重要性的宣傳，給予基于SRT對ACS的病人的健康教育護理干預。干預方案是根據SRT的原則與概念，針對抗血小板藥物服用依從性而設計。活動前評估個案的教育程度、疾病認知、社會地位，依其學習意愿及患病時間組成性質條件相似的團體，以8人～10人為一組，共設計4次活動，每2周進行1次，約為90min的活動，每次活動由一位主持人帶領進行活動，活動目標及內容如下。第1次活動目標：使參與者有效率地去做自我監測和自我評價。內容：①介紹團隊成員及進行方式；②觀賞冠心病防治光碟；③說明學習手冊使用方式；④參與者分享個人經驗；⑤討論ACS病人血管再狹窄／再發心肌梗死的誘因、表現及危害等；⑥列出個人想解決的問題、設定目標；⑦討論個人認為完善的自我管理會產生的效果；⑧傳授如何自我監測和調查每日服藥；⑨將討論內容記錄于學習手冊上；⑩回家后實行計劃1周，記錄日常的服藥時間及影響因素，找出行為模式，比較自己的行為和標準的行為有何差異，思考需要什么程度的能力來解決目標問題。第2次活動目標：①選定目標問題；②找到一個可行的行為目標；③制定達成目標之具體行為及獎勵方法。內容：①參與者分享自我監測1周結果，運用海報呈現；②示范找出行為目標、逐步計劃、建立獎勵方法的過程；③分組進行，主持人協助；④將計劃寫在手冊上并簽名；⑤主持人和其他參與者在手冊上簽名；⑥回家后實行計劃1周。第3次活動目標：①有能力了解計劃的進展；②評估執行困難和成功項目；③修正行為調整計劃；④獲得回饋及支持。內容：①參與者提出遵醫囑服藥行為過程中的困難；②參與者與主持人分享有效的策略結果；③觀察比較他人行動與其結果、差異性及所付出的代價；④重新調整計劃。第4次活動目標：①檢討成果進展；②增加參與者的自我效能。內容：①舉辦成果展；②舉辦茶會等。

1.3 測評指標

1.3.1 服藥依從性量表 本研究采用 Morisky服藥依從量表。該量表由 Morisky等［11］于1986年編制，由戴俊明等［12］引入國內，共含4個問題：①你是否有時忘記服藥？②你是否偶爾不注意服藥？③自覺癥狀改善時你是否曾停止服藥？④服藥后自覺癥狀更糟時你是否曾停止服藥？若4個問題的回答均為“否”，則依從性佳；4個問題中有1個或1個以上回答為“是”則依從性不佳。許衛華等［13］在使用 Morisky問卷測量我國高血壓病人服藥依從性的研究中，測得問卷的Cronbach’sα系數為0.749，各條目及問卷總分的組內相關系數為0.71～1.00。國內也有研究表明此量表在不同人群中均具有較好的信度和效度［14］。

1.3.2 服藥依從性影響因素問卷 采用韓娜［15］研究團隊設計的服藥依從性影響因素問卷，共有4個維度35個條目，包括疾病嚴重程度（6條）、用藥知識（9條）、用藥信念行為（16條）和社會支持（4條）。總分為108分，分數越高說明對服藥依從性的不利影響越小。該問卷的Cronbach’sα系數為0.77，其中疾病嚴重程度、用藥知識、用藥信念行為和社會、支持4個維度的Cronbach’sα系數分別為0.60，0.81，0.60，0.63，具有良好的信度。

1.4 統計學方法 病人的服藥依從性問卷、服藥的影響因素各項得分用均數和標準差進行統計描述。對病人服藥依從率的組間比較采用χ2檢驗；服藥依從性影響因素組間比較，在正態性檢驗的前提下，正態分布資料采用兩獨立樣本的t檢驗，非正態分布資料采用非參數統計 Mann－Whitney秩和檢驗進行統計推斷。

2 結果

2.1 兩組ACS病人出院后不同時間服藥依從性比較（見表1）

表1 兩組病人出院后不同時間服藥依從性比較 例（%）

2.2 兩組ACS病人出院后不同時間服藥依從性影響因素比較（見表2）

表2 兩組ACS病人出院后不同時間服用抗血小板藥物依從性影響因素比較（±s） 分

表2 兩組ACS病人出院后不同時間服用抗血小板藥物依從性影響因素比較（±s） 分

12.01±2.01出院后2個月 13.01±2.56 28.77±4.011） 49.26±4.981） 11.82±1.63出院后3個月 10.99±1.96 30.77±4.281） 52.69±4.271） 11.56±2.53對照組 45 出院后1個月 11.32±2.43 20.27±3.36 41.95±3.56 11.42±1.54出院后2個月 12.16±2.54 21.45±2.97 42.67±6.76 12.33±1.57出院后3個月 11.98±3.01 21.92±3.67 43.21±5.97 10.32±2.09 1）與對照組同時間點比較，P＜0.05。組別 例數 時間 疾病嚴重程度 用藥知識 用藥信念行為 社會支持觀察組 45 出院后1個月 12.44±2.65 22.48±3.85 45.15±5.111）

3 討論

3.1 出院后短期內常規健康教育亦可提高病人服藥依從性 盡管心血管專科的醫護團隊認為堅持服用抗血小板藥物是ACS治療中重要的一環，可是協助ACS病人遵醫囑服藥行為的建立及維持卻倍具挑戰。從兩組病人出院后不同時間遵醫囑服用抗血小板藥物依從性比較發現，出院后1個月，實施常規教育的對照組病人服藥依從性為66.67%，應用SRT的觀察組為64.44%，兩組比較差異無統計學意義。但這個數字遠遠高于其他文獻報道［1－5］，主要與病人剛剛經歷過疾病的痛苦與面臨死亡的威脅讓他們開始關注健康。同時，醫護人員給予的健康指導，使其了解到自己所患疾病的知識及相關的康復方法。由此表明，目前醫院給予的常規健康教育可以在短時間內提高病人的服藥依從性。

3.2 應用SRT可以長期調動病人服用抗血小板藥物的主觀能動性 在出院后2個月及3個月對照組遵醫囑服用抗血小板藥物的依從性呈下滑趨勢（分別為62.22%及57.78%），與病人癥狀緩解，認為自己已經痊愈了有關，不按醫囑按時、按量服藥，甚至有可能出現不服藥的情況，將醫護人員對其的囑咐完全置于腦后，也說明常規健康指導的作用在出院后2個月逐漸減弱，導致依從性下降。應用SRT的觀察組病人服用抗血小板藥物依從性則呈上升趨勢（分別為75.56%及80.00%），兩組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。同一時間的組間比較發現，在SRT的干預下ACS病人遵醫囑服用抗血小板藥物的依從性與對照組比較，在2個月與3個月時分別提高了13.34%及22.22%。這表明，SRT有助于改善ACS病人服用抗血小板藥物依從性。SRT通過強調個案從自我調節中學習行為修正來達到理想的目標，護士則提供所需的資源，及時評估病人每次的進步，肯定其所取得的成績，而有些僅靠健康教育手段無法解決的問題，如陪護、經費問題，和病人及其家屬一起協商、探討，曉以利弊，如病人有藥物副反應問題，可與醫師商量能否更換藥物，爭取最大限度地弱化不利因素影響，并予以克服，提升病人的積極性和主觀能動性，是一種有效的學習和改變自己行為的方式［16］。

3.3 SRT在疾病嚴重程度及社會支持方面對服藥依從性影響不明顯 兩組病人不同時間疾病嚴重程度及社會支持評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明疾病的嚴重程度不是影響病人服藥依從性的主要因素，然而社會支持方面的改善是對服藥依從性控制的良性因素，但在SRT的干預下并沒有呈現出較大的改善，可能與4次干預活動主要為病人單獨或僅攜帶關系密切的親屬參加有關，對其他可影響病人的社會支持干預較小，如鄰里、同事及親朋好友。

3.4 SRT對病人的用藥知識和用藥信念行為提高有積極作用 兩組出院后2個月、3個月用藥知識評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組出院后1個月、2個月、3個月用藥信念行為評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明SRT對改善病人的用藥知識及信念行為較傳統的常規健康指導更有效。因為在干預過程中，通過自我監測、自我評價及自我反應循序漸進地引導病人修正服藥信念及行為，使病人可以主動意識到服藥對其恢復健康的重要性，并能在今后的治療中反思自身的生病和服藥經歷，這些都有利于其保持良好的信念行為并維持至出院后3個月。

4 小結

本研究應用SRT設計了服用抗血小板藥物依從性干預措施，并在ACS病人中進行了評估。結果顯示，該項干預措施可有效改善病人服用抗血小板藥物的依從性，但SRT在疾病嚴重程度及社會支持方面對服藥依從性無影響，而對用藥知識和用藥信念行為的提高有積極作用。在今后的研究中，希望能夠進一步擴大抽樣范圍、增加樣本量和延長隨訪時間，以便更加全面深入地檢驗該干預方案的可行性和效果。

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