老年人及慢性病病人訪視護理評估工具的研究

郭惠麗，苗秀欣，朱秀麗，劉翠萍，趙 萌

家庭訪視又稱訪視護理，是發(fā)生在家庭環(huán)境中的訪視人員與個人／家庭之間的互動過程，其功能是改善個人／家庭健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源、增強自理能力［1］。隨著世界老年人口的快速增長，老年人生理功能衰退，慢性病患病率增加，導(dǎo)致訪視護理需求急劇增長。在護理實踐中使用統(tǒng)一化、標準化的護理語言是護理學(xué)科發(fā)展的趨勢，是促進我國參與國際護理交流的需要。我國訪視護理發(fā)展起步較晚，規(guī)范化的訪視護理評估工具尚未建立，評估工具存在科學(xué)性和實用性的矛盾問題。為此，本研究在分析、比較國內(nèi)外護理評估系統(tǒng)的優(yōu)缺點基礎(chǔ)上，開發(fā)研制了一套適用于老年人及慢性病病人訪視護理評估工具，以幫助訪視護士全面地了解老年人及慢性病病人的健康狀況，使其得到科學(xué)、規(guī)范的訪視護理或出院后的連續(xù)性護理服務(wù)，并通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試用評估其效果。現(xiàn)將具體研究過程介紹如下。

1 材料與方法

1.1 研究工具 基本原則：以國際上常用的工具為基礎(chǔ)，結(jié)合我國訪視護理應(yīng)用的實際性，配合護理程序，力求達到促進訪視護理業(yè)務(wù)的科學(xué)化，提供訪視護理服務(wù)量化的空間，減少記錄的重復(fù)，節(jié)省記錄時間。研究內(nèi)容的選定：回顧社區(qū)老年人健康評估框架結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究［2－6］，確定奧馬哈分類系統(tǒng)［6］為最適用于訪視護士使用的老年慢性病病人評估工具。以奧馬哈系統(tǒng)為理論評估框架，結(jié)合國情篩選研究內(nèi)容，主要包括描述健康狀況或問題，解決這些問題的4種護理干預(yù)類型及干預(yù)方向。4種干預(yù)類型為健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測。咨詢專家共計8人。入選標準：從事老年護理和／或社區(qū)護理研究5年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 選擇參與單位、評估護士及受評對象 采用便利抽樣方法，選取青島市北區(qū)4個社區(qū)服務(wù)中心，每個中心按要求選擇評估員4人，參評護士共計16人。評估員要求：有注冊護士資質(zhì)；愿意接受相關(guān)培訓(xùn)，并自愿持續(xù)參加本研究。每個中心按條件各抽取受評對象20例，共計80例。受評對象納入條件：年齡≥65歲的居家老年慢性病病人；經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷至少患有1種慢性病者；自愿或其監(jiān)護人同意參與本研究。

1.2.2 評估員培訓(xùn) 參與研究前對評估方法及要求統(tǒng)一組織標準化培訓(xùn)。培訓(xùn)期間發(fā)放一系列使用評估工具的相關(guān)資料，舉例解釋每一個術(shù)語定義和問題。要求每個評估員通過面對面訪談、觀察、閱讀病歷及相關(guān)的實驗室和影像學(xué)資料和護理查體了解病人健康狀況；采用訪視護理問題評估表歸類，對評估資料分項統(tǒng)計并逐項核對綜合分析確定護理問題；針對護理問題，采用訪視護理干預(yù)需求評估表選擇干預(yù)方式及干預(yù)方向，綜合制定以問題為導(dǎo)向的個體化護理干預(yù)方案；按照訪視護理簡要記錄表指引記錄評估內(nèi)容。要求每2名評估員在12h內(nèi)評估同一對象，各評估員獨立評估，不得與其他護士商討，2份評估表放入同一信封內(nèi)提交給研究人員。

1.2.3 資料收集 2012年3月—4月，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2名評估員建立合作關(guān)系，協(xié)調(diào)適當(dāng)?shù)娜掌跁r間，相互之間不能商討，嚴格執(zhí)行獨立評估，采用統(tǒng)一評估表和指導(dǎo)語進行評估，8周后提交全部評估表。共發(fā)放評估表160份，收回有效評估表160份（80對），有效回收率為100%。結(jié)束后，調(diào)查16名評估員使用本工具后的內(nèi)容評價，共發(fā)放問卷16份，收回有效問卷16份，有效回收率為100%。

1.2.4 資料分析方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行資料處理。采用一致性百分比、Cohen Kappa分析對不同評估員評估結(jié)果的一致性進行分析，檢驗其評估信度［7］。Cohen’s Kappa值用于顯示評估員間信度，Kendall’s Tau－b、Kendall’s Tau－c和Somer’s d檢驗得分線性關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 評估工具主要結(jié)構(gòu) 本研究開發(fā)的老年人及慢性病病人訪視護理評估工具，由訪視護理問題評估、訪視護理干預(yù)評估及訪視護理簡要記錄3部分組成。第1部分作為訪視護士評估病人健康狀況時所用；第2部分作為訪視護士評估病人護理干預(yù)需求時所用；第3部分主要參照前兩部分評估結(jié)果簡要填寫，2個要素條目，共計8個評估條目。

2.2 評估工具性能評價

2.2.1 評估員間信度分析 評估者間信度是不同評估者在同一時間段對同一對象進行重復(fù)測量，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評價。見表1。

表1 評估員使用本工具評分一致性百分比及Cohen’s Kappa值

2.2.2 評估工具效度評價 本研究采用專家法及現(xiàn)場試用檢測問卷的內(nèi)容效度。試用前由8名專家對量表的內(nèi)容進行評價，8名專家認為評估表能夠滿足使用目的，對規(guī)范社區(qū)訪視護理管理很有幫助，且設(shè)計科學(xué)，并提出建議。根據(jù)其建議糾正，形成預(yù)試量表展開測量。16名評估員在使用后對本工具的評價，見表2。

表2 評估員對本工具的評價（n＝16）%

3 討論

3.1 研制基于奧馬哈系統(tǒng)的老年人及慢性病病人訪視護理評估工具的意義 隨著我國人口老齡化程度的加重，越來越多的老年病人在社區(qū)和家庭接受康復(fù)治療，出院后的訪視護理及社區(qū)護理備受關(guān)注。我國訪視護理的發(fā)展仍處于起步階段，訪視的方式依據(jù)護士個人的感覺和習(xí)慣，訪視評估單應(yīng)用的是自行設(shè)計的表格，訪視記錄和訪視效果的評價沿用的是描述性記錄方式和醫(yī)療效果的評價方式，沒有統(tǒng)一、規(guī)范的訪視流程及標準化的記錄模式和效果評價方法［8］。奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護理協(xié)會（ANA）認可的一個標準化護理語言體系，由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會在20世紀70年代研發(fā)，以社區(qū)護理實踐為對象的新型護理實踐分類系統(tǒng)，特別適用于居家護理及以家庭為對象的護理程序［9］。奧馬哈系統(tǒng)有完整的問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局的評價尺度，可以對老年人及慢性病病人進行不同時間點的訪視評估，記錄連續(xù)、完整的有關(guān)環(huán)境、生理、社會心理、健康相關(guān)行為的改變，能全面辨認病人健康問題并提供護理干預(yù)和成效的評價框架，有助于訪視護士促進臨床實踐、語言記錄和信息管理。因此，有必要引進奧馬哈系統(tǒng)理論與框架，研制一套適合于我國訪視護理的評估工具來規(guī)范和促進訪視護理的發(fā)展。

3.2 本研究開發(fā)的訪視護理評估工具內(nèi)容及其特點

3.2.1 訪視護理問題評估表 作為訪視護士評估病人健康狀況時所用。評估表基于奧馬哈問題分類子系統(tǒng)設(shè)計，奧馬哈問題分類子系統(tǒng)包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域。環(huán)境領(lǐng)域有收入、衛(wèi)生等4個問題；社會心理領(lǐng)域有精神健康、社交等12個問題；生理領(lǐng)域有呼吸、循環(huán)等18個問題；健康相關(guān)行為有藥物治療方案、身體活動等8個問題，共42個問題［6］。本研究排除與懷孕、年齡相關(guān)的5個問題，就其中37個護理問題對病人進行詳細、全面的評估。

3.2.2 訪視護理干預(yù)需求評估表 作為訪視護士評估病人護理干預(yù)需求時所用。評估表基于奧馬哈干預(yù)子系統(tǒng)設(shè)計，該子系統(tǒng)由健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測4類干預(yù)方式組成，共分為憤怒管理、膀胱護理等75個干預(yù)方向，干預(yù)方向的分類按照英文字母排序［6］。因我國社區(qū)發(fā)展還欠完善，如日間護理／暫時性的照顧、家政服務(wù)／家務(wù)管理、社區(qū)外工作者服務(wù)、就業(yè)、法制系統(tǒng)、交通運送等干預(yù)方向暫時無法應(yīng)用；我國社區(qū)職業(yè)種類缺乏，如營養(yǎng)師、職業(yè)治療師、語言治療師、康樂治療師、物理治療師、呼吸治療師、社會工作者、輔助專業(yè)性人員等職業(yè)的空缺，使這些職業(yè)的干預(yù)方向暫時也無法應(yīng)用；結(jié)合我國文化背景、家庭情境下開展的慢性病護理服務(wù)項目及護理記錄的形式，共排除21個干預(yù)方向，對其中的54個干預(yù)方向及具體干預(yù)措施的需求進行評估。54個干預(yù)方向若按照英文字母排序選擇，增加了選擇的難度，本研究按首字漢語拼音的順序重新排序。此表配合護理問題評估表的使用，利于綜合制定以問題為導(dǎo)向的個體化護理計劃，系統(tǒng)地安排護理活動，協(xié)助訪視護士計劃、執(zhí)行與記錄護理措施，便于在社區(qū)推廣應(yīng)用。

3.2.3 訪視護理記錄表 內(nèi)容包括訪視時間、護理問題名稱、干預(yù)方式、干預(yù)方向及主要干預(yù)措施，病人或家屬簽名等。訪視時間的記錄對于連續(xù)性護理服務(wù)具有重要意義；護理問題名稱、干預(yù)方式、干預(yù)方向及主要具體干預(yù)措施的記錄，主要參照訪視護理問題評估表及訪視護理干預(yù)評估表兩部分評估結(jié)果簡要填寫，用代碼填寫部分訪視護理工作內(nèi)容，可在短時間內(nèi)記錄家訪中健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和操作規(guī)程、個案管理、監(jiān)督和評價等基本工作內(nèi)容，利于訪視護理工作的管理，并節(jié)省記錄時間；病人或家屬簽名利于避免訪視護理工作中易出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛問題。

3.3 評估工具性能評價 本評估工具是一種他評性質(zhì)的測量工具，因此評估員的評價標準一致性很重要。本研究采用評估者間信度對工具進行檢驗，結(jié)果顯示，8個評估條目Cohen’s Kappa值都＞0.4，其中健康相關(guān)行為及心理社會領(lǐng)域2項Cohen’s Kappa值＞0.6。顏虹等［10］認為，該值只要＞0.4，即表示有較好的一致性強度。對2名不同評估員的評估結(jié)果一致性百分比統(tǒng)計顯示所有條目均在65%以上，其中5項＞80%，尤其健康教育指導(dǎo)和咨詢、個案管理評估一致性百分比90%以上，說明評估員的評價標準基本一致，具有較好的評估員間信度。Kendall’s Tau－b、Kendall’s Tau－c和Somer’s d線性檢驗得分進一步支持上述結(jié)果。16名（100.0%）評估員使用本工具完成全面評估之后，認為本套工具可規(guī)范健康問題、癥狀干預(yù)及護理記錄的管理，內(nèi)容科學(xué)、全面、簡明，14名（87.5%）在工具的實用性方面持肯定態(tài)度，有較好的實用性。在評估過程中，80例老年慢性病病人沒有任何人抱怨疲憊或乏力，支持評估工具的可行性。因此，本工具可用于社區(qū)老年人及慢性病病人的規(guī)范化訪視護理評估，但還有待實踐檢驗及進一步完善。

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