授權教育在耐多藥肺結核病人治療中的應用研究

秦艷秋，高春景，席秀娟，張瑞梅，彭韞麗

耐多藥結核是目前結核病中最嚴重的一種類型，發病率呈逐年上升趨勢［1－4］，耐多藥結核病人化療時間為24個月，病人因治療時間長、費用高、治愈率低、病死率高、傳染期長、隔離治療及缺少親友的陪伴、鼓勵與支持，在化療過程中常出現緊張、恐懼、抑郁、焦慮等不良心理反應。其預后除與治療有關外，還與病人是否具有良好的自我保健意識和自我管理能力有關。授權教育是一種以人為中心、相互協作的教育方式［5］，幫助病人發展知識、技能、態度和自我意識的教育過程，能促進病人更好地進行自我決策和自我管理［6，7］：其核心內容是使病人承擔自我管理的責任，強調以病人為中心，專業人員的責任是給病人提供信息、技術和支持，尊重而不是代替病人的選擇［8］。本研究旨在通過以授權理論為指導的耐多藥結核健康教育，幫助病人發現自己對自身健康照顧的責任以及開發自我照顧的潛能［9］，以激發和提高病人的自我管理能力及自我效能［10］，增強病人的心理應對能力［11］，達到病人作出行為改變、穩定控制結核病的目的。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年6月—2013年5月，將94例耐多藥肺結核病人隨機分為觀察組和對照組各47例。研究實施過程中，觀察組退出3例，脫落率為6.38%：對照組退出4例，脫落率為8.51%，兩組脫落率比較差異無統計學意義。實際完成研究87例，觀察組44例，對照組43例。兩組性別、年齡、文化程度、病程、經濟收入、醫療保障、肺結核控制自我效能量表得分的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組教育方法 實施以授權理論為指導的結核病教育，病人入組后分為多個小組，每組4例～6例。每個小組接受連續4周的結核病授權教育課程，每周l次，每次40min。授權教育結束后病人每月回院復查并隨訪l次，每次5min～10min，共12個月。隨訪內容主要包括了解病人結核病灶、血常規、肝腎功能、用藥、消毒隔離、飲食、休息、戒煙、運動及其他監測項目管理中存在的問題，協助病人分析相關原因，并制訂下一步管理策略與目標。

1.2.1.1 教育方法 第1步：取得病人信任，了解病人最需解決的問題。由責任護士熱情接待病人，入院2d內采用個別指導的形式，鼓勵病人討論目前最需解決的問題及其所產生的影響。第2步：協助病人明確自身存在的問題，教育者以小組討論的形式講授結核病基本知識、正確治療方法，發放結核病健康教育手冊。指導病人認識疾病的危害性及嚴重性，進一步明確個體需要糾正的問題及解決措施。第3步：依據自愿的原則，針對不同個體引導和協助病人制訂個體化的結核病管理目標與計劃。教育者的主要任務是促進病人相互討論、相互支持，并提供結核病管理的建議與指導，從而制訂個體化的結核病管理目標與計劃。第4步：評估目標與計劃的可行性。在每次課程的結束階段，教育者需了解病人對所制訂的目標與計劃的認可程度，對實施目標與計劃的信心及準備情況。對病人的正確行為進行強化和督導，使病人在生活與服藥習慣上有所改變，增強病人克服困難的動機和信心。第5步：評價目標與計劃的達成情況。在上課前評價前一次課所制訂的目標及計劃的完成情況，分析失敗的原因并總結成功的經驗，提供解決問題的多種方法，協助其進一步調整目標及計劃，逐步使病人建立起自我健康管理的能力，不斷發展個人的行動策略。

1.2.1.2 教育技巧 授權教育注重發揮病人在疾病自我管理過程中的主觀能動性。因此，在教育過程中應用一些社會心理學方面的溝通技巧就顯得尤為重要［12］，如指導性傾聽、共情、開放性提問、適時鼓勵、教育結束階段的授權等。

1.2.2 對照組 采用病區常規管理，根據健康教育計劃逐項向病人宣教，在病人住院4周內完成。

1.2.3 隨訪 教育結束后，兩組同步進行隨訪。隨訪的內容、形式、方法均相同。隨訪前3d以手機信息的方式群發給病人，因特殊原因不能隨訪者，與家屬聯系，約定再次隨訪。

1.3 評價指標 干預前、干預后4周、第3個月、第6個月、第12個月測評病人的結核病控制自我效能，同時拍攝胸部X線片、檢測促甲狀腺激素（TSH）。比較干預前與隨訪12個月時兩組各項指標。

1.3.1 健康促進生活方式量表2（HPLP2） 采用陳美燕1997年修訂調整的量表，含6個維度（40個條目），采用4級評分法，量表Cronbach’sα系數為0.69～0.84。同時針對耐多藥結核病的特異性，在參考文獻基礎上，自行增加了4個附加條目，用以測量耐多藥結核病的特異性健康行為，每個條目采用4級評分法，得分越高表示健康促進水平越高。

1.3.2 自覺健康行為自我效能量表 采用中山大學護理學院翻譯并修改的中文版SRAHP量表，該量表共28個條目，4個維度；采用5級評分法。分值越高自我效能就越高。其Cronbach’sα系數為0.95，各分量表的Cronbach’sα系數為0.86～0.89。

1.3.3 臨床指標 ①病人痰檢指標；②胸部X線片病灶好轉率（經1個月住院治療后病灶出現硬結、鈣化或急性病灶吸收大于1／3或空洞縮小1／3以上者視為好轉，否則視為療效不滿意）。

1.4 統計學方法 應用PEMS 3.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示；組間比較采用配對t檢驗；臨床觀察指標的好轉率用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前與隨訪12個月健康行為生活方式各維度評分比較（見表1）

表1 兩組治療前與隨訪12個月健康行為生活方式各維度評分比較（±s） 分

表1 兩組治療前與隨訪12個月健康行為生活方式各維度評分比較（±s） 分

時間 組別 例數 自我實現 健康責任 運動 適當營養 壓力處理 社會支持治療前 觀察組 47 9.83±2.81 6.89±3.56 3.04±2.78 7.85±4.63 10.96±2.21 12.41±2.19對照組 47 9.58±2.43 6.94±3.01 2.23±3.45 8.36±2.35 11.24±1.34 12.33±2.58 t值 0.461 －0.074 1.253 －0.673 －0.743 0.162 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05隨訪12個月 觀察組 44 15.41±5.76 11.24±3.35 5.87±1.26 12.13±1.18 15.42±1.59 15.67±2.34對照組 43 11.68±4.25 9.01±2.43 4.01±3.42 9.79±1.22 12.94±2.68 14.74±1.64 t值 3.431 3.547 3.372 9.094 5.263 2.142 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 兩組治療前與隨訪12個月健康行為附加條目比較（見表2）

表2 兩組治療前與隨訪12個月健康行為附加條目評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前與隨訪12個月健康行為附加條目評分比較（±s） 分

時間 組別 例數 戒煙限酒 遵醫囑服藥 心身放松 出現異常及時就診治療前 觀察組47 1.97±1.33 2.11±0.87 1.98±1.24 3.24±0.15對照組 47 2.14±0.79 2.09±0.92 2.22±1.57 3.11±0.83 t值 －0.753 0.108 －0.822 1.057 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05隨訪12個月 觀察組 44 3.74±1.37 5.67±1.03 4.03±0.81 5.76±1.51對照組 43 3.01±1.23 4.31±1.32 3.51±1.02 4.72±1.34 t值 2.613 5.365 2.636 3.395 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組治療前與隨訪12個月自覺健康行為自我效能各維度評分比較（見表3）

表3 兩組治療前與隨訪12個月自覺健康行為自我效能各維度評分比較（±s） 分

表3 兩組治療前與隨訪12個月自覺健康行為自我效能各維度評分比較（±s） 分

時間 組別 例數 健康責任 營養 心理安適 運動治療前 觀察組 47 12.56±1.15 10.97±1.11 12.11±0.89 13.58±1.61對照組 47 12.32±1.03 11.04±0.79 12.14±0.92 13.24±1.27 t值 1.066 －0.352 －0.161 1.137 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05隨訪12個月 觀察組 44 16.88±1.60 15.14±0.32 16.71±1.13 16.81±0.94對照組 43 14.62±0.56 13.92±1.01 14.21±0.93 14.62±0.27 t值 8.752 7.631 11.253 14.694 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組治療前與隨訪12個月臨床觀察指標比較（見表4）

表4 兩組治療前與隨訪12個月時臨床觀察指標比較 %

3 討論

3.1 授權教育對耐多藥肺結核病人健康行為生活方式及自我效能的影響 研究結果顯示，隨訪12個月時觀察組耐多藥肺結核病人健康行為生活方式各維度及附加條目、自覺健康行為自我效能各維度得分高于治療前水平并優于對照組。說明授權教育能較好地提升耐多藥肺結核病人的自我效能及健康行為生活方式。表1顯示，健康促進生活方式6個維度中，社會支持得分最高，壓力處理次之。耐多藥肺結核治療效果差、傳染性強，給病人生理和精神帶來沉重的打擊，影響了他們的日常生活和自尊，容易出現恐懼、焦慮、憂郁心理［13］。護理人員在實施健康行為干預時，應鼓勵病人家屬積極參與，同時鼓勵病人通過網絡、通訊等擴大自己的生活空間，減輕寂寞感和孤單感。在附加條目比較中，遵醫囑服藥及出現異常情況及時就診得分較高，其次為心身放松、戒煙限酒。耐多藥肺結核病人在健康行為自我效能分量表中健康責任和運動得分較高，其次是心理學安適和營養。授權理論在充分尊重病人的同時，更強調病人的責任與能力，不斷激發病人自我健康照顧的動機，擴大他們做出自由選擇的機會［14］，并與病人共同制訂個體化的目標與計劃，因此，當耐多藥肺結核病人的權能被激發與增強時，主觀上的權能感、對自己生活的控制感也會增強［15］。

3.2 授權教育對耐多藥肺結核病人臨床指標的影響本研究結果顯示，兩組病人隨訪12個月時胸部X線片及痰檢陽性均有好轉，觀察組病人較對照組病人服藥依從性及胸部X線片好轉更顯著。個體自我效能與其行為水平相互作用、相互促進，自我效能與病人的疾病控制狀況相關。讓個體知覺問題根源，自主選擇、自主決策，通過集體討論確認共同的問題，從而有效地引導病人討論存在的問題及表達自己的感受，使病人認識到共同的問題，促成集體觀點，產生共同的命運感，減少自責與壓力，并積極尋找失敗的原因，自覺付諸行動，也是授權本質屬性的要求。

綜上所述，對耐多藥肺結核病人實施以授權為指導的健康教育，能提高病人的結核病控制自我效能、肺部病灶及傳染性，可為耐多藥肺結核病人教育的有效性提供依據，同時可能為其他慢性疾病的健康教育提供借鑒。

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