PDCA循環管理在預防病人術中DVT形成中的應用

秦德華，山慈明，杜書明

臨床學者普遍認為，下肢深靜脈血栓形成（DVT）的預防比治療更為重要［1，2］。美國Chest雜志修訂的第8版［3］（2008）和第9版［4］（2012）預防靜脈血栓指南中指出，對于易出血的高危人群，強烈推薦采用機械療法預防血栓形成。美國已將下肢靜脈血栓的預防列為美國手術護理改進項目10項指標之一，手術護理改進項目中還規定手術室護士正確使用IPC的職責。由此可見，國外不但有標準規定手術病人要使用機械手段預防下肢靜脈血栓的形成，也有正確的操作要求。目前，國內也使用預防下肢靜脈血栓形成的各種儀器和設備，但由于缺乏相關的操作流程和標準，導致臨床效果不能保證。手術室護士是術中DVT預防措施的具體實施者，本研究通過對114名護士進行問卷調查，了解手術室護士對下肢靜脈血栓預防的認知情況以及預防下肢靜脈血栓措施實施情況，根據收集的資料，科室質量管理小組按照PDCA循環模式針對問題進行改善，旨在提升手術室護士預防病人下肢靜脈血栓操作行為的正確性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 參與手術配合的手術室護士114人。其中男12人，女102人；年齡18歲～44歲（33.2歲±10.1歲）

1.2 研究方法

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 問卷調查 通過查閱文獻自行設計調查問卷，運用Delphi法進行專家咨詢，征求9名專家對調查內容的意見，共進行了兩輪專家咨詢，歷時3個月。通過預調查檢驗信度及效度。問卷內容效度指數（CVI）0.952，信度Cronbach’sα為0.751。由專人發放調查問卷，向被調查者詳細說明問卷的填寫方法。采用不記名方式調查，問卷包括3個部分，第一部分為一般情況調查表，包括性別、年齡、職務、職稱、學歷和工作年限；第二部分為下肢靜脈血栓預防的認知情況調查表，從下肢靜脈血栓病因、臨床表現、危害及防護推薦標準4個方面進行調查，共20個問題，調查手術室護士對下肢靜脈血栓預防的認知情況，正確計1分，錯誤計0分，總分7分以下為完全不了解，8分～15分為知道但不了解，16分及以上為掌握相關知識。第三部分為手術室護士預防下肢靜脈血栓措施實施情況調查表，從個人操作認識和操作行為兩個方面進行調查，共10個問題，調查手術室護士預防措施的實施情況，采用10分制計算：3分以下為幾乎不采取措施，4分～7分為未能采取有效措施，8分及以上為采取了有效措施。第一部分、第二部分問卷由被調查者獨立完成問卷，問卷當場發放，當場檢查后收回。第三部分問卷有督導人員現場測評后完成。發放的114份問卷全部收回，均為有效問卷，有效率為100%。

1.2.1.2 查找原因 根據收集的數據資料，運用腦力激蕩法展開特性要因分析，從不同角度找出問題所有原因。人員：①工作繁忙，接臺時間緊張，這與思想重視程度不夠有關；②認識不足、防范意識薄弱、自律性不強，這與缺乏系統的宣教有關；③防范措施不到位，這與培訓不到位有關。物品設施：①防護設施不完善；②儀器設備使用不到位。環境及環節：缺乏監督指導。法律法規：目前國內沒有制定規范的操作標準及流程。

1.2.2 實施階段 以PDCA模式進行有關下肢靜脈血栓預防認知改善，采用團隊模擬演練的方法，將不同層級人員組成模擬演練團隊，按照手術的正常流程進行預防下肢靜脈血栓形成的模擬演練，利用仿真情景提高培訓效果。經質量管理組成員討論后，采取的措施如下：①本研究采用美國醫師協會推薦的Wells評分［5］對手術病人進行DVT的風險評估；②增加預防血栓形成的設備；③專題講座：從病因、臨床表現、危害及防護推薦標準與使用注意事項這幾個方面進行專題講座，以知識教育和操作演練兩種方式進行；④加強監管，每天抽查實施情況；⑤制定操作指南：參照美國手術護理改進項目10項指標之一，參照其內容制定本院術中下肢靜脈血栓預防的標準。

1.2.3 檢查階段 現場督導：質量管理組成員督導，每天由1名督導員抽取兩臺下肢靜脈血栓發生的高危手術病人，對手術預防措施的實施情況進行現場督察，對發現的問題進行匯總，在專題講座上針對發現的問題進行再次教育。對存在的問題進行點評、分析并提出整改措施，督促落實，并與績效考核掛鉤。

1.2.4 處置階段 質量管理組成員對發現的問題進行分析，總結經驗和教訓，采取針對性的措施防止類似問題再次發生，同時將存在的問題轉入下一個PDCA循環解決。將檢查結果納入科室目標考核，并按照綜合目標考核相關規定給予獎勵和處罰，包括績效、培訓等方面的獎懲。

1.2.5 評價標準 ①對PDCA前后手術室護士下肢靜脈血栓預防認知情況、預防病人下肢靜脈血栓措施實施情況進行比較；②對術前病人行超聲多普勒檢查，排除雙下肢DVT；術后第3天和第7天行對病人進行隨訪，多普勒超聲檢查有無DVT發生；③對PDCA前后病人DVT發生率進行比較。

1.3 統計學方法 使用SPSS 18.0軟件進行數據錄入，采用的統計學方法包括一般描述性統計、t檢驗、方差分析等。

2 結果

2.1 PDCA前后手術室護士下肢靜脈血栓預防認知情況比較（見表1）

表1 PDCA前后手術室護士下肢靜脈血栓預防認知情況比較（±s） 分

表1 PDCA前后手術室護士下肢靜脈血栓預防認知情況比較（±s） 分

時間 人數 總分 病因 臨床表現 危害 推薦意見PDCA前 114 9.31±2.24 2.65±0.92 2.51±1.15 3.42±1.470.71±0.62 PDCA 后 114 17.37±2.13 3.71±0.44 5.18±1.16 5.46±0.64 2.74±0.42 t值 －9.310 －8.056 －15.001 －11.130 －20.713 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 PDCA活動后不同層級手術室護士下肢靜脈血栓預防認知比較（見表3）

表2 PDCA活動后不同層級手術室護士下肢靜脈血栓預防認知比較（±s） 分

表2 PDCA活動后不同層級手術室護士下肢靜脈血栓預防認知比較（±s） 分

層級 人數 總分 病因 臨床表現 危害 推薦意見N4 12 17.45±2.42 3.54±0.50 5.20±1.55 5.08±1.01 2.67±0.48 N2～N3 33 17.27±2.03 3.70±0.45 5.08±1.061） 5.47±0.65 2.75±0.43 N0～N1 69 17.41±1.88 3.83±0.38 5.83±0.71 5.41±0.66 2.41±0.662）F 值 0.225 3.532 3.817 2.194 3.347 P 0.894 0.171 0.148 0.334 0.188 1）與 N4比較，P＜0.05；2）與N2～N3比較，P＜0.05。

2.3 PDCA前后手術室護士預防病人下肢靜脈血栓措施實施情況比較（見表3）

表3 PDCA前后手術室護士預防病人下肢靜脈血栓措施實施情況評分比較（±s） 分

表3 PDCA前后手術室護士預防病人下肢靜脈血栓措施實施情況評分比較（±s） 分

時間 例數 總分 個人操作認識 操作行為PDCA前114 4.61±1.84 1.01±0.92 3.56±1.26 PDCA后 114 7.50±1.68 2.71±1.32 4.24±1.23 t值 －9.453 －10.490 －5.719 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 PDCA活動后不同層級護士預防下肢靜脈血栓措施實施情況比較（見表4）

表4 PDCA活動后不同層級護士預防下肢靜脈血栓措施實施情況比較（±s） 分

表4 PDCA活動后不同層級護士預防下肢靜脈血栓措施實施情況比較（±s） 分

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2.5 PDCA前后DVT發生率比較 彩色多普勒超聲檢查發現，術后病人DVT發生率，由PDCA前的10.58%降為PDCA后的4.23%。

3 討論

3.1 實施PDCA循環管理能提高手術室護士對下肢靜脈血栓預防的認知 研究結果表明，PDCA前后手術室護士下肢靜脈血栓預防認知問卷總分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。說明PDCA前管理者對這一工作重視不夠，大部分低年資護士對下肢靜脈血栓預防的認識不足。實施PDCA循環管理后，經過反復培訓，手術室護士對下肢靜脈血栓預防認知方面有所提高。

3.2 實施PDCA循環管理能提高預防下肢靜脈血栓措施實施情況 PDCA前后手術室護士預防下肢靜脈血栓措施實施情況比較差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能與PDCA前科室提供的預防下肢靜脈血栓形成的設施不足有關。王靈曉等［6］調查發現，骨科病房預防DVT護理仍需加強，尤其需要增加相關設備的配置，落實DVT預防措施。PDCA循環可以有效改善預防病人下肢靜脈血栓措施實施情況，應在醫院科室各級人員之間推廣應用。

3.3 實施PDCA循環管理能改善不同層級手術室護士對下肢靜脈血栓預防認知情況和預防病人下肢靜脈血栓措施實施情況 PDCA后不同層級護理人員對下肢靜脈血栓預防認知及措施實施情況差異不大。分析原因可能與科室建立健全的培訓機制和考核制度有關?？剖夜芾砣藛T通過督促護士主動強化學習相關內容，實現理論與實踐結合，最后用考核方式檢驗培訓效果，幫助管理者根據考核反饋的結果及時改進［7］。由于不同級別人員的醫學知識基礎不同，對于知識的接受效果不同，在對其進行知識培訓時應考慮對不同職務醫務人員區別重點進行培訓。在選定主題后，全員對于擬定針對性強和操作性強實施對策開展了多次討論，尤其在第一次PDCA循環，發現不同層級護理人員培訓的整體效果并不理想，在此結果上進行分析和討論后決定采用團隊模擬訓練的方法提高實施效果。鄒揚等［8］研究指出，模擬教學中團隊能力的培養已成為一種趨勢。

3.4 有效降低術后下肢靜脈血栓的發生率 彩色多普勒超聲檢查發現，術后病人DVT發生率由PDCA前的10.58%降為PDCA后的4.23%。說明PDCA循環管理可以有效改善手術室護士下肢靜脈血栓預防認知情況和預防病人下肢靜脈血栓措施實施情況，這和謝肖霞等［9］運用PDCA循環管理有助于豐富護士的?？浦R和技能，規范護士行為研究相一致。

［1］ Nakamura K，Aoki H，Hirakawa T，etal.Compartment syndrome with thrombosis of common iliac artery after gynecologic surgery［J］.The American College of Obstetricians and Gynecologists，2008，112（2）：486－488.

［2］ Eikelboom JW，Karthikeyan G，Fagel N，etal.American association of orthopedic surgeons and American college of chest physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ：What are the implications for clinicians and patients？［J］.Chest，2009，135：513－520.

［3］ Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，etal.American college of chest physicians prevention of venous thromboembolism 8th ed：American college of chest physicians evidence－based clinical practice guidelines［J］.Chest，2008，133：381S－453S.

［4］ Gould MK，Garcia DA，Wren SM.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients：Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American college of chest physicians evidencebased clinical practice guidelines［J］.Chest，2012，141（2）：e227s.

［5］ 劉敬峰，郭偉，劉小平.血漿D－二聚體結合 Wells臨床評估量表對下肢深靜脈血栓形成的診斷價值［J］.中國康復醫學雜志，2006，21（3）：231－233.

［6］ 王靈曉，劉翠青.骨科病房預防下肢深靜脈血栓形成的護理現狀調查［J］.護理管理雜志，2013，13（7）：489－490.

［7］ 游春梅，曾俊，吳治敏.運用PDCA循環提高手術室保潔工作管理質量［J］.護理管理雜志，2009，9（10）：45－46.

［8］ 鄒揚，王道珍，等.團隊模擬教學在臨床技能教學中的應用［J］.中國高等醫學教育，2011，2：12－13.

［9］ 謝肖霞，陳楚芬，等.PDCA循環在四肢深度燒傷患者功能鍛煉指導中的應用［J］.護理管理雜志，2012，12（9）：664－666.