預警式血糖監測表的設計與應用研究

謝翠華，蔣 婭，方素真，孟 敏，符霞軍

中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）指出［1］，糖尿病病人應進行自我血糖監測（self－monitoring of blood glucose，SMBG），血糖監測數據是臨床醫師為病人制訂或調整治療方案時的重要依據。大量臨床研究提示，病人提供的血糖監測數據存在一系列問題，如數據不可用、不夠用、不會用或不愿用，因病人未能提供準確的血糖監測日志、病人依從性差，導致監測頻率太低或者記錄混亂等原因，使醫護人員分析病人監測數據時存在困難；醫護人員實施健康教育時由于沒有有效的血糖記錄分析工具對病人進行血糖監測模式和頻率的指引，都可能導致自我血糖監測效果不明顯，病人無法從中獲益。糖尿病病人自我管理中血糖結果記錄采用何種方式能讓病人強烈感受到自己血糖處于何種情況？波動幅度是否過大、過頻？一目了然發現自己血糖處于什么情況，是否出現血糖異常警示，與自己的生活方式是否有關等？因此，筆者自行設計了預警式血糖監測表對病人血糖監測進行指導，評估應用該表后的血糖控制效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年4月—2013年10月在某三級甲等醫院內分泌代謝科住院的2型糖尿病病人102例。納入標準：①年齡40歲～70歲，符合世界衛生組織（WHO）診斷標準的非胰島素治療2型糖尿病病人；②糖尿病病史1年～2年；③糖化血紅蛋白（HbA1c）水平介于7.5%～10.0%；④具有小學以上文化程度，生活自理，無溝通及視力障礙，有閱讀及書寫能力。排除標準：①認知障礙或不能進行語言交流者；②3個月內口服或吸入類固醇藥物超過14d；③合并嚴重急慢性疾病，如嚴重心、腎及肺功能衰竭、腫瘤病人；④孕期或哺乳期病人；⑤不愿參加本研究。采用隨機數字表法將102例符合納入標準的非胰島素治療2型糖尿病病人分為兩組各51例，研究實施過程中觀察組退出4例，脫落率為7.8%，對照組退出6例，脫落率為11.8%，本研究實際完成92例，觀察組47例，對照組45例，兩組病人在基線特征、年齡、病程、HbA1c及自我管理水平方面匹配。

1.2 研究工具及應用

1.2.1 預警式血糖監測表 根據臨床實踐經驗自行設計預警式血糖監測表，目的是為醫護人員分析病人病情、制定或變更治療方案提供依據，同時為病人提供預警性數據。監測表類似體溫記錄表，每小格代表血糖值0.5mmol／L。共分3列，第1列為血糖濃度范圍，按血糖高低分為5種顏色，≤4.0mmol／L為藍色，4.1mmol／L～10.0mmol／L為綠色，10.1mmol／L～14.0 mmol／L為黃色，14.1mmol／L～18.0mmol／L為橙色，＞18.0mmol／L為紅色。藍色提示出現低血糖，需做好低血糖原因分析并采取相應措施，預防再次出現；綠色提示血糖控制理想，降糖方案保持不變；黃色提示血糖控制出現黃燈警示，需注意與血糖控制相關的因素，如有無配合適宜的飲食、運動，有無其他影響血糖波動的因素，如感染、腹瀉、急性應激等情況；橙色提示血糖控制較差，需檢討自己遵醫行為，是否按時、準確服用藥物；紅色提示血糖亮紅燈，血糖控制極差，除檢討自己遵醫行為外，需及時聯系研究者或去醫院就診。第2列為3日血糖監測結果，每日7次。第3列為監測表記錄說明及相應的指導措施。由研究者詳細告知病人預警式血糖監測表的使用方法、血糖監測結果不同顏色的意義及解決方法。病人將每次所測結果記錄在監測表上，在記錄血糖的同時標注飲食量（胃口不好、進食量少，計1分；進食8分飽，計2分；進食全飽，計3分）、運動（未做任何運動或病人臥床，計0分；低強度運動，計1分；中強度運動，計2分；高強度運動，計3分）、精神狀況（極差計1分；較差計2分；一般計3分；較佳計4分；極佳計5分）。表格下備注欄：記錄當天可能影響血糖監測結果的事件，如感冒、發熱、腹瀉、忘記注射胰島素或服用口服藥、加餐等。指導病人按規定時間點檢測血糖并記錄，在所對應的血糖范圍的表格中用“×”標示，并用線將這些“×”連起來，繪制出隨訪前3d的血糖譜，血糖波動曲線繪制困難者可由家屬協助。

1.2.2 自我管理行為量表 用于評價病人飲食、運動、血糖監測、足部護理、用藥等行為。共7項內容，除吸煙問題外，其他6項分數表示過去7d中病人堅持該行為的天數，選擇項從0d～7d，分別對應0分～7分，得分越高說明自我管理行為越好。分別在病人使用血糖監測表前、使用后3個月、6個月時測評病人的自我管理行為。

1.3 記錄方法 出院后觀察組病人采用預警式血糖監測表記錄血糖監測數據；對照組采用血糖監測日志記錄，包括血糖監測結果記錄，備注一欄填寫飲食量、運動及精神狀況。兩組病人均告知血糖控制范圍以及血糖異常時的處理方法。按照《中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）》要求兩組病人出院后每周監測血糖3次～5次（至少要覆蓋空腹、餐后2h及睡前等時間點），隨訪前3d測血糖每日5次。

1.4 觀察指標 檢測病人出院后3個月、6個月的HbA1c水平（應用TOSOHG7高效液相色譜層析法），計算兩組病人隨訪前3d平均血糖波動幅度（MAGE），統計受試者24h波動幅度大于1個標準差的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計算其波動幅度，MAGE為所有血糖波動幅度的平均值。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0錄入數據并進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人應用不同方法記錄前后 HbA1c和MAGE比較（見表1）

表1 兩組病人應用不同方法記錄前后HbA1c和MAGE比較（±s）

表1 兩組病人應用不同方法記錄前后HbA1c和MAGE比較（±s）

組別 應用前 出院后3個月 出院后6個月例數 HbA1c（%） MAGE（mmol／L） 例數 HbA1c（%） MAGE（mmol／L） 例數 HbA1c（%） MAGE（mmol／L）觀察組 51 8.20±1.23 8.34±1.67 49 7.40±1.23 6.88±1.91 47 7.10±1.19 6.98±1.75對照組 51 8.30±1.17 8.58±1.89 47 7.20±1.35 7.58±2.01 45 7.20±1.21 7.66±1.95 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組病人應用不同方法記錄前后自我管理行為得分比較（見表2）

表2 兩組病人不同方法記錄前后自我管理行為得分比較（±s）

表2 兩組病人不同方法記錄前后自我管理行為得分比較（±s）

出院后3個月組別 應用前出院后6個月例數 得分觀察組例數 得分 例數 得分51 28.00±3.56 49 35.00±4.02 47 34.00±3.85對照組 51 27.00±4.01 47 31.00±4.00 45 30.00±5.05 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 預警式血糖監測表可幫助病人控制血糖水平自我血糖監測是糖尿病病人疾病自我管理的一種方法，近年來研究發現，血糖波動幅度大比血糖持續增高對血管的危害更大，尤其因血糖波動幅度過大而引發的低血糖，危害程度遠遠大于高血糖對身體帶來的傷害。因此，全面的血糖控制應實現點血糖、糖化血紅蛋白、血糖波動的三方面控制。為了減少并發癥的發生，應該盡量減少血糖的大幅波動。在糖尿病自我管理中，及時發現高低血糖、血糖波動，及時調整生活方式和治療方案是改善病人血糖、減少血管并發癥的重要舉措。本研究采用隨機對照研究方法比較預警式血糖監測表與常規血糖監測日志應用效果，發現應用預警式血糖監測表的病人在降低血糖波動最大幅度方面具有明顯優勢，對照組即使告知了病人血糖控制范圍，大部分病人在出現異常血糖值后并未意識到自己所測數據反映的意義并尋找原因。將所測結果用曲線方式表達后，病人可及時了解血糖波動情況，積極分析自己的問題所在，適當做出調整，降低血糖波動幅度、減少低血糖的發生，提高用藥安全。在病人出院后3個月隨訪時由研究者收集病人的血糖監測表，利用預警式血糖監測表與病人共同分析原因，病人反映記憶更加深刻。6個月隨訪時發現，病人能較好地避免相同原因的重復出現，從而更好地控制血糖水平。

3.2 預警式血糖監測表可有效改善病人的自我管理行為 良好的自我管理水平對于糖尿病的控制、降低及延緩糖尿病并發癥的發生與發展具有重要意義。

3.2.1 應用預警式血糖結果記錄表能夠提高病人自我管理水平 本研究顯示，入組前病人實施血糖監測者僅占31.37%（32／102），與從繼妍等［2］報道一致。盡管目前部分血糖儀可與電腦連接后提取數據進行分析，但是這種方法只適用于較年輕且能熟練進行電腦操作的病人，而且數據分析明顯滯后，不能在測量當時讓病人做出適當調整。

3.2.2 采用預警式血糖監測表可向病人提供可視化記錄結果，真實反饋病人的血糖變化以及治療的實際效果 病人能針對當前血糖水平在監測表中尋找適當調整的初步指導性建議，促使其及時調整飲食和運動，改善生活方式，減少潛在性血糖波動，從而保持血糖平穩，更有效地預防糖尿病并發癥。

3.2.3 應用預警式血糖監測表可督促病人參與糖尿病管理 觀察組病人在記錄結果時能夠直觀地觀察自己血糖值在監測表中所處位置，根據數值對應的顏色找出代表意義，從而起到提醒作用，督促病人從藥物、飲食及運動方面更好地去控制血糖，糖尿病病人可以清楚地了解1d內的血糖變動，如血糖控制理想時血糖值則處于綠色區域，提示藥物治療及自我管理行為合理；在黃色區域時血糖控制一般，提醒需要適時調整自我行為；當血糖值處于紅色區域時需查找原因，及時與醫護人員溝通，幫助病人“反省”自己的生活方式，做出調整。本研究中兩組病人血糖監測頻率一致，錢思蘭等［3］指出，血糖監測依從性好者總的醫療費用并不增加，但治療過程更合理、有效、經濟。因此，對于血糖控制不佳的2型糖尿病口服藥物治療病人，在相同的監測頻率下，預警式血糖監測表體現出較好的優勢。

4 小結

藥物治療后病人的HbAlc值均有所降低，應用預警式血糖監測表與常規血糖監測日志都能反映病人糖代謝的改善情況，但與常規血糖監測日志比較，使用預警式血糖監測表的病人血糖波動最大幅度較低，自我管理水平顯著提高。改善血糖波動幅度和提高病人自我管理水平對改善糖尿病病人遠期并發癥效果還需要進一步研究證實。

［1］ 中華醫學會糖尿病學分會.中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）［J］.中華糖尿病雜志，2011，3（1）：13－21.

［2］ 從繼姸，邢秋玲，趙岳.2型糖尿病患者疾病不確定感與自護行為的相關性研究［J］.中華護理雜志，2011，46（7）：704－706.

［3］ 錢思蘭，周燕，梅洵.糖尿病患者血糖監測依從性與血糖水平及醫療費用關系的調查分析［J］.護士進修雜志，2011，26（2）：262－263.