不同醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育模式在妊娠期糖尿病病人健康教育中的應(yīng)用

昝 瓊，李映桃，梁麗霞，吳偉珍，李湘元

妊娠期糖尿病是一種高危妊娠，孕期病情控制不良易導(dǎo)致各種母嬰并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母嬰健康［1］。楊慧霞［2］報(bào)道，我國(guó)妊娠期糖尿病發(fā)病率高達(dá)14.2%。飲食治療即醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的五駕馬車之一，也是糖尿病治療的基礎(chǔ)［3］。飲食教育的核心內(nèi)容在于食譜設(shè)計(jì)的方法，目前國(guó)內(nèi)外使用的方法主要有傳統(tǒng)細(xì)算法、主食固定法、食物交換份法、基于血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷概念的食物交換份法、手測(cè)量法共5種［4］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，病人常常遺忘飲食療法內(nèi)容，不知道每天該吃什么，吃多少量，從而導(dǎo)致血糖控制不良。究其原因，主要是病人缺少自我管理的實(shí)用技能、缺乏營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)所致。針對(duì)這一問(wèn)題，我科醫(yī)護(hù)人員在傳統(tǒng)細(xì)算法基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了妊娠期糖尿病飲食計(jì)算盤輔以飲食模具、計(jì)量秤的綜合性集體化教育方法，打破了單純以理論知識(shí)灌輸為主的教育方法，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月—2013年12月住院的160例妊娠期糖尿病病人隨機(jī)分成兩組各80例。病人年齡24歲～41歲（28.10歲±4.56歲）；妊娠24周～36周（27.0周±4.0周），兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，即妊娠期檢測(cè)孕婦血糖，達(dá)到下列任何1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①2次或2次以上空腹血糖≥5.3mmol／L；②75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)空腹血糖≥5.1 mmol／L，餐后1h血糖≥1 0.0mmol／L，餐后2h血糖≥8.5mmol／L，妊娠前未發(fā)現(xiàn)血糖異常。

1.3 研究方法

1.3.1 教育方法 對(duì)照組：采取妊娠期常規(guī)護(hù)理，接受常規(guī)糖尿病知識(shí)教育，內(nèi)容包括糖尿病病因、對(duì)母嬰的影響、治療（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物）、自我監(jiān)測(cè)等。由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行飲食指導(dǎo)，對(duì)病人進(jìn)行詳盡的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教。營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)病人身高、體重、體力活動(dòng)程度等具體情況制定具體的飲食方案，由營(yíng)養(yǎng)廚師定量制作。觀察組：與對(duì)照組病人一同接受常規(guī)糖尿病知識(shí)教育，運(yùn)用妊娠期糖尿病飲食計(jì)算盤（獲實(shí)用新型?？C書，專利號(hào)：ZL 2013 2 03649289）結(jié)合食物模型教具、計(jì)量秤協(xié)助并強(qiáng)化個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.3.2 飲食計(jì)算盤的應(yīng)用 在傳統(tǒng)細(xì)算法的基礎(chǔ)上改良成簡(jiǎn)便、易攜帶、清楚明了的飲食計(jì)算盤，由4塊轉(zhuǎn)盤構(gòu)成。①先判斷妊娠期糖尿病病人的體型：在第一轉(zhuǎn)盤中找出妊娠期糖尿病病人的身高（m），在第二轉(zhuǎn)盤中找出孕前體重值（kg），轉(zhuǎn)動(dòng)第一轉(zhuǎn)盤，使病人的身高刻度與體重刻度沿徑向?qū)R，根據(jù)指示箭頭所指的體重指數(shù)（BMI）刻度判斷病人的體型（消瘦、正常、超重）；②計(jì)算病人1d所需總熱量（kcal，1kcal＝4.184kJ）：先計(jì)算出該病人的標(biāo)準(zhǔn)體重（標(biāo)準(zhǔn)體重＝身高－105），轉(zhuǎn)動(dòng)第三轉(zhuǎn)盤正面，對(duì)應(yīng)病人的標(biāo)準(zhǔn)體重后停止轉(zhuǎn)動(dòng)并固定。根據(jù)病人的體型、每天所處的狀態(tài)（臥床、輕體力勞動(dòng)）以及孕周在轉(zhuǎn)盤內(nèi)進(jìn)行判斷，得出病人每日所需總熱量值（中晚孕病人每天增加200 kcal能量）；③轉(zhuǎn)動(dòng)第三轉(zhuǎn)盤背面，找出與上述病人每日所需總熱量值最接近的每日總熱量值，得出1d所需食物的總量；④根據(jù)第四轉(zhuǎn)盤上的食物種類標(biāo)示：米面類、蔬果類、肉類、雞蛋類、乳類、植物油類，選擇相應(yīng)的食物。

1.3.3 食物模型教具及計(jì)量秤的應(yīng)用 仿真食物模型是根據(jù)食物交換份的概念制作的每一類食物90 kcal的質(zhì)量。例如1份主食為25g大米或35g饅頭；1份蔬菜類食物為500g大白菜、200g胡蘿卜；1份水果類食物為350g西瓜、200g蘋果、200g桃子、200g橙子；1份肉蛋類食物為50g瘦肉、50g瘦牛肉、60g雞蛋、35g蝦仁等。這些模型與實(shí)物有相同的質(zhì)量、體積、熱量。

1.3.4 效果評(píng)價(jià) ①比較兩組醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育1周后餐后2h血糖達(dá)標(biāo)（4.4mmol／L～6.7mmol／L）［2］情況；②兩組入院時(shí)及醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理3個(gè)月后糖化血紅蛋白（理想值＜6.0%）的變化；③孕期體重的增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)［妊娠早期每周增加（0.169±0.268）kg，妊娠中期每周 增加（0.5 6 3±0.2 3 6）kg，妊娠晚期每周增加（0.518±0.234）kg］情況；④病人、家屬的滿意度。滿意度調(diào)查表在出院前進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，90分以上為滿意。⑤糖尿病病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉度：依據(jù)糖尿病飲食健康教育內(nèi)容自制問(wèn)卷，每個(gè)問(wèn)題設(shè)5個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即掌握、熟悉、部分掌握、了解、不掌握。分別計(jì)10分、8分、6分、4分、2分，由責(zé)任護(hù)士及糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行測(cè)試，85分為達(dá)標(biāo)。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人飲食教育后1周餐后2h血糖達(dá)標(biāo)情況（見表1）

表1 兩組病人餐后2h血糖達(dá)標(biāo)情況比較 例

2.2 兩組糖尿病病人入院時(shí)及3個(gè)月后糖化血紅蛋白比較（見表2）

表2 兩組糖尿病病人入院時(shí)及3個(gè)月后糖化血紅蛋白比較 %

2.3 兩組病人健康教育達(dá)標(biāo)情況及總體滿意度比較（見表3）

表3 兩組病人健康教育達(dá)標(biāo)、總體滿意度比較

2.4 兩組病人妊娠期糖尿病知識(shí)知曉度達(dá)標(biāo)率比較（見表4）

表4 兩組病人妊娠期糖尿病知識(shí)知曉度達(dá)標(biāo)率比較 例（%）

2.5 兩組病人孕期體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況比較（見表5）

表5 兩組病人孕期體重增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況比較 例

3 討論

妊娠期糖尿病孕婦并發(fā)癥多，主要有自然流產(chǎn)、妊娠期高血壓病、酮癥酸中毒、感染、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒、新生兒低血糖等，會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，需加強(qiáng)孕期管理和產(chǎn)時(shí)處理，以減少母嬰并發(fā)癥的危害。Garcia－Patterson等［6］認(rèn)為，護(hù)理管理措施對(duì)GDM的預(yù)后有著重要的作用，其作用和效果不亞于單純內(nèi)分泌學(xué)專家的處理。如處理不當(dāng)，以后患2型糖尿病的危險(xiǎn)性明顯增加。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是護(hù)理管理妊娠期糖尿病最基本和最有效的治療方法，宗旨是嚴(yán)格限制總能量攝入。在不同孕周，依據(jù)胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需要和孕婦的熱量需求，計(jì)算孕婦每日所需熱量，配置均衡美味的食譜，使餐前和餐后血糖控制在理想水平，預(yù)防巨大胎兒及由巨大胎兒帶來(lái)的母嬰并發(fā)癥，降低孕婦妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過(guò)多等疾病的發(fā)生率。由于病人對(duì)疾病本身的了解有限，以及臨床醫(yī)師重視不足，飲食營(yíng)養(yǎng)治療的依從性較差。如果在妊娠期糖尿病教育過(guò)程中，只是簡(jiǎn)單地給孕婦進(jìn)行解答、做簡(jiǎn)單的指導(dǎo)，很難滿足孕婦的復(fù)雜需要，難以有效控制飲食。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議盡可能對(duì)GDM病人提供營(yíng)養(yǎng)咨詢并制定飲食處方。每個(gè)孕婦的個(gè)性化飲食計(jì)劃最好由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)個(gè)體的情況制定食譜，孕期飲食控制過(guò)剩熱量的攝入對(duì)GDM 病人及其胎兒有較好的預(yù)后。傳統(tǒng)教育形式固定單一，教育者的定位主要是指導(dǎo)和提供信息，以灌輸理論知識(shí)為主，缺乏對(duì)知識(shí)的理解強(qiáng)化，尤其是文化水平低的病人更難掌握。而糖尿病飲食治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、針對(duì)性，要結(jié)合病人實(shí)際情況制定個(gè)體化飲食方案并隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)用飲食計(jì)算盤進(jìn)行飲食教育不受年齡、文化層次和職業(yè)的限制，學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)知識(shí)快，增加孕婦飲食治療的效果和信心，而食物模型和食物秤直觀并以其生動(dòng)逼真、色彩鮮艷、直觀明確的特點(diǎn)吸引病人的注意力，使其在輕松有趣的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中感受各種食物的質(zhì)量、體積、熱量，把食物成分換算中的抽象內(nèi)容具體化，病人樂(lè)于接受、易于理解、便于實(shí)踐。病人逐步掌握飲食治療的知識(shí)和技能，增強(qiáng)自我效能，最終達(dá)到提高病人自我管理能力的目的。研究結(jié)果顯示，觀察組病人自我管理能力增強(qiáng)了，減少了對(duì)醫(yī)生的依賴性，也減少了對(duì)疾病不重視的狀況，提高了病人對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉度和滿意度。餐后2h血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)高于對(duì)照組，糖尿病知識(shí)的知曉率及滿意度也高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

4 小結(jié)

飲食計(jì)算盤設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，通俗易懂，打破傳統(tǒng)教育方法的單調(diào)、被動(dòng)氣氛，利于護(hù)患溝通及糖尿病教育工作的開展，提高了病人滿意度，使病人飲食健康教育保持有效性、及時(shí)性和實(shí)用性。應(yīng)用食物模型和計(jì)量秤，直觀感性、切合實(shí)際，較好地體現(xiàn)了飲食療法的基本內(nèi)容，又便于病人理解及居家實(shí)踐，是一種良好的飲食教育形式，有利于控制血糖，降低了孕期母嬰并發(fā)癥，并有效減少醫(yī)療費(fèi)用、提高病人的生活質(zhì)量。

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：150－154.

［2］ 楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：42；196.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病防治指南（2010版）［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：18－20.

［4］ 胡一宇，黃麗華.糖尿病患者飲食教育的研究現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志2013，48（6）：555－557.

［5］ International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy［J］.Diabetes Care，2010，33：676－682.

［6］ Garcia－Patterson A，Martin E，Ubeda J，etal.Nurse－based management in patients with gestational diabetes［J］.Diabetes Care，2003，26（4）：998－1001.