早期屈膝位固定配合關(guān)節(jié)訓練對髕骨骨折病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復的影響

劉長英，余 敏，陳華龍，梁 珍，肖德麗，薛名恩

髕骨為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，主要承擔著傳導并增強股四頭肌的作用力及維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。髕骨骨折是一種較為常見的疾病，病人常有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸障礙等表現(xiàn)［1］，給病人正常生活帶來嚴重影響。為進一步了解早期體位護理配合關(guān)節(jié)訓練對髕骨骨折病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復的影響，特從髕骨骨折病人中選取100例進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月—2014年5月收治的100例髕骨粉碎性骨折行克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)的病人，排除術(shù)前有關(guān)節(jié)功能障礙病人，按照病人臨床護理方法將其分為兩組。觀察組50例，男30例，女20例；病人年齡20歲～60歲（43.34歲±1.18歲）；對照組50例，男29例，女21例；病人年齡為21歲～59歲（44.02歲±1.21歲）。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 為兩組病人建立檔案，術(shù)前開展健康宣教，囑咐病人相應(yīng)注意事項及術(shù)后體位擺放方式。兩組護理人員先行接受培訓，培訓內(nèi)容包括體位要求、功能鍛煉方法、膝關(guān)節(jié)功能評估方法等。

1.2.1 固定方法 觀察組：髕骨骨折張力帶內(nèi)固定完成后，被動屈膝大于90°，分層縫合髕骨前方的深筋膜、皮下淺筋膜，皮內(nèi)縫合皮膚或間斷縫合皮膚；膝關(guān)節(jié)屈膝90°，膝關(guān)節(jié)前方及腘窩部厚敷料包裹，予以繃帶8字加壓包扎固定膝關(guān)節(jié)于90°位，下肢外展屈膝位放在軟枕上休息，術(shù)后24h～72h保證膝關(guān)節(jié)屈曲達90°～100°。對照組：內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)抬高患肢10cm，膝后墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°體位休息。

1.2.2 心理護理 兩組病人同時給予心理護理，因病人對早期功能鍛煉存在諸多憂慮，護理人員應(yīng)為病人主動講解術(shù)后注意事項及早期功能鍛煉的意義，列舉成功治療案例，消除病人不良心理。

1.2.3 關(guān)節(jié)功能訓練 認真分析病人鍛煉過程中疼痛的原因并給予相應(yīng)處理，可配合冰敷、手法膝關(guān)節(jié)松動訓練，分階段進行關(guān)節(jié)功能訓練。第一階段：術(shù)后24h即在加壓包扎下開始踝泵運動；股四頭肌等長收縮，繃緊股四頭肌9s放松1s，反復20min，每日訓練2次。第2階段：術(shù)后3d至1周，被動手法膝關(guān)節(jié)松動訓練，從10°～20°開始，逐漸增加到最大活動角度，每日訓練1次，每次20min。第三階段：術(shù)后1周協(xié)助病人屈髖90°進行屈膝功能訓練至術(shù)后2周，并記錄膝關(guān)節(jié)屈曲角度。第四階段：術(shù)后2周～3周，病人可以下地活動行走，練習屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，先輕后重逐步負重行走，逐步練習屈膝活動。第五階段：術(shù)后4周，即可勝任走路，練習下蹲動作，膝關(guān)節(jié)達到130°以上。進行功能鍛煉時，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、病情等逐漸增加鍛煉的幅度強度，加強指導，防止摔傷導致其他部位骨折。

1.2.4 療效判定［2］術(shù)后3d進行第1次評估，術(shù)后14d傷口拆線進行第2次評估，術(shù)后30d進行第3次評估，評估工作由接受過統(tǒng)一培訓的護理人員完成。①膝關(guān)節(jié)功能恢復情況：優(yōu)，指病人膝關(guān)節(jié)可以主動伸直，屈膝范圍為100°以上；良，病人膝關(guān)節(jié)可主動伸直，屈膝范圍為80°～100°；可：病人膝關(guān)節(jié)可主動伸直，屈膝范圍為50°～79°；差：膝關(guān)節(jié)不能主動活動，屈膝范圍不足50°。②膝關(guān)節(jié)腫脹程度分為輕、中、重3個等級。③膝關(guān)節(jié)疼痛評分（滿分為10分，分數(shù)越高表示病人膝關(guān)節(jié)疼痛程度越重）和美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分（HSS滿分為100分，分值越高表示病人膝關(guān)節(jié)功能恢復越好）。

1.2.5 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0分析研究數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差（±s）形式表示計量資料，采用χ2檢驗和t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人膝關(guān)節(jié)功能恢復情況比較 對照組術(shù)后3d膝關(guān)節(jié) HSS評分為（62.4±2.3）分，術(shù)后14d為（78.6±4.8）分，術(shù)后30d為（84.6±3.5）分；觀察組術(shù)后3d為（7 3.2±2.1）分，術(shù)后1 4d為（8 6.3±3.8）分，術(shù)后30d為（93.2±3.6）分，觀察組不同時期膝關(guān)節(jié)HSS評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組在術(shù)后3d、14d及30d時膝關(guān)節(jié)功能恢復情況均優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組病人術(shù)后不同時間膝關(guān)節(jié)功能恢復情況比較 例

2.2 兩組病人術(shù)后不同時間膝關(guān)節(jié)腫脹情況比較（見表2）

表2 兩組病人不同時間膝關(guān)節(jié)腫脹情況比較例

2.3 兩組病人術(shù)后不同時間膝關(guān)節(jié)疼痛情況比較（見表3）

表3 兩組病人不同時間膝關(guān)節(jié)疼痛情況比較例

3 討論

3.1 髕骨粉碎性骨折對病人的影響 髕骨粉碎性骨折病人膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴重的損傷，手術(shù)治療前后常出現(xiàn)嚴重的腫脹及疼痛現(xiàn)象，病人因為懼怕疼痛，術(shù)后不愿參與功能鍛煉，同時因為制動時間較長，膝關(guān)節(jié)內(nèi)易出現(xiàn)廣泛性粘連及攣縮現(xiàn)象［3］，容易造成膝關(guān)節(jié)伸直位僵硬，不僅給病人造成巨大痛苦，同時加重病人負擔，嚴重時還可造成殘疾［4］。

3.2 膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法 膝關(guān)節(jié)功能障礙主要包括屈膝功能障礙與伸直功能障礙兩大類，尤以屈曲功能障礙最為多見，這是因為髕骨骨折病人常采用伸直位縫合，且術(shù)后伸直位進行肢體制動等原因所致。為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，在行髕骨克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)中，常規(guī)用可吸收縫線縫合克氏針尾部的肌腱切口，保證張力帶在早期鍛煉時有效性，防止克氏針退釘；在膝關(guān)節(jié)屈曲約90°位行髕前深筋膜的縫合，縫合皮下腱膜及皮膚。對照組給予常規(guī)伸直膝關(guān)節(jié)護理，觀察組在護理中給予早期屈膝體位護理，配合早期膝關(guān)節(jié)康復訓練，術(shù)后將病人膝關(guān)節(jié)固定于大于90°位24h～72h，同時給予局部冷敷與加壓包扎。每天換藥時，幫助病人開展膝關(guān)節(jié)屈伸訓練，達到最大屈膝位之后將患肢擺放為伸膝位。

3.3 早期屈膝位固定有利于膝關(guān)節(jié)功能的康復 在有效的內(nèi)固定前提下，早期屈膝位比伸直位休息療效更好的原因：①由于屈膝位休息時，股四頭肌張力較大，膝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)腔的容積減少，有效緩解關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，減輕了膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。②病人自屈膝位展開鍛煉，對屈膝沒有太多擔憂且伸膝時疼痛較輕，有利于病人展開主動鍛煉，可有效解決病人不愿主動進行功能鍛煉這一問題。另外，術(shù)后1周～3周是膝關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵時期，醫(yī)護人員應(yīng)重視膝關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防，同時采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d、14d及30d觀察組病人膝關(guān)節(jié)功能恢復情況顯著優(yōu)于對照組，HSS評分高于對照組，膝關(guān)節(jié)腫脹程度與疼痛程度顯著低于對照組（P＜0.05）。從這一結(jié)果中可以看出，通過早期屈膝體位護理配合早期膝關(guān)節(jié)康復訓練，不僅充分考慮病人臨床癥狀，還針對病人可能出現(xiàn)的癥狀采取針對性的護理措施，依據(jù)病人臨床癥狀，加強病人關(guān)節(jié)鍛煉，促使病人早日康復。

［1］ 羅艷春.早期功能鍛煉對髕骨骨折術(shù)后患者的影響［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18（18）：56－57.

［2］ 王志林，李景進.中藥熏洗法配合常規(guī)術(shù)后康復訓練對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后的治療效果觀察［J］.中醫(yī)藥學報，2013，41（5）：116－118.

［3］ 李玉蘭.循證護理用于髕骨骨折患者康復護理效果觀察［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10（26）：92－93.

［4］ 孟曉麗.髕骨骨折患者術(shù)后早期康復護理療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（24）：276.