特發性膜性腎病臨床特點分析

韓重陽

(山西省人民醫院，山西太原030012)

特發性膜性腎病臨床特點分析

韓重陽

(山西省人民醫院，山西太原030012)

目的:探討特發性膜性腎病的發病規律及不同治療方案之間的療效比較，分析其臨床特點。方法:收集山西省人民醫院自2000年1月～2015年1月之間收治的經腎穿刺活檢診斷為特發性膜性腎病患者的臨床資料，并整理其在治療過程中發現的臨床特點進行統計學分析。結果:a)病程≤12個月者，腎組織病理分期以Ⅰ、Ⅱ期為主，病程＞12個月者病理分期Ⅲ、Ⅳ期增多，并且病程長者高血壓發生率較高，腎功能進展也相對明顯。b)糖皮質激素聯合免疫抑制劑相對于單純應用免疫抑制劑的療效較好。結論:a)臨床及病理表現與病程長短具有一定相關性，病程長者其臨床及病理表現就相對較重;b)聯合用藥短期療效優于單用免疫抑制劑治療; c)近年來特發性膜性腎病患者中青年患者發病比率已有上升趨勢，其病因及病理變化尚有待進一步臨床研究。［

］膜性腎病;臨床特點;影響因素;病理;治療

膜性腎病患者大約占原發性腎病綜合征患者的22%～26%［1］，據其臨床表現及腎穿刺活檢結果診斷較容易，但在臨床工作中該病屬于較為難治性腎小球疾病。本文分析了山西省人民醫院近十余年來收治的經腎穿刺活檢證實為特發性膜性腎病(idiopathicmembranous nephropathy，IMN)患者的臨床資料，以期進一步指導臨床工作。

1對象與方法

1．1研究對象

選擇山西省人民醫院2000年1月～2015年1月之間收治的經腎臟穿刺活檢結果確診為IMN的患者，均排除了腫瘤、藥物、慢性肝病、自身免疫性疾病及有機溶劑密切接觸史等繼發性因素所致膜性腎病，共計126例。

1．2資料收集

收集患者有關臨床資料，將IMN病理分為四期，若同時有兩個分期則以較高分期為最終分期。臨床治療效果判定［2］:完全緩解(CR):24 h尿蛋白定量＜0．3 g，ALB＞35 g/L，Scr正常;部分緩解(PR):腎功能穩定，ALB≥30 g/L，24 h尿蛋白定量0．3～2．0 g;治療無效(NR):24 h尿蛋白定量下降＜50%;惡化(D): Scr下降幅度超過基礎值的25%。將隨訪終點時間設為2015年05月01日或臨床死亡。

1．3統計學方法

本組資料統計分析采用SPSS 13．0軟件來進行處理分析，計量資料用xˉ±s來表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2臨床結果

2．1臨床及病理特點

男性患者69例，女性患者57例，男/女為1．21∶1，年齡15～72歲，其中25歲以下者10例(7．9%)，25～50歲者46例(36．5%)，50歲以上者70例(55．6%)，平均年齡為(45．2±14．6)歲;腎臟穿刺活檢前病史波動在1周～11年，平均病程為17．7月。

研究對象的腎臟活檢組織病理數據經分析顯示，Ⅰ期患者66例(52．4%)、Ⅱ期患者43例(34．1%)、Ⅲ期患者15例(11．9%)和Ⅳ期患者2例(1．6%)，以Ⅰ、Ⅱ期較多見。免疫組化以IgG及補體C3的沉積較為明顯，其多沿腎小球基底膜(GBM)呈顆粒狀彌漫性分布。

2．2臨床資料對比分析

與病程≤12個月患者比較，病程＞12個月者更易患高血壓，且腎功能減退明顯。見表1、2。

表1 IMN患者腎活檢時的臨床和病理表現

表2發病病程與臨床表現比較(ˉx±s)

2．3治療

分析接受不同治療方案的患者，其中以糖皮質激素治療的患者有85例，約占67．5%;經過免疫抑制劑(包括環磷酰胺、他克莫司、環孢素A等)治療的患者有101例，約占80．2%;應用激素聯合免疫抑制劑治療的患者有62例，約占49．2%;同時應用激素及免疫抑制劑和ACEI/ARB治療的患者有23例，約占18．3%。經比較，聯合治療較單用免疫抑制劑起效快，但遠期療效無明顯差異(P＞0．05)。

2．4隨訪

規律隨訪患者57例，隨訪時間為6～118個月，在隨訪過程當中，有3例(5．3%)進展為慢性腎臟病5期，其余54例患者中CR者33例(61．1%)，PR者11例(20．4%)，NR者及D者10例(18．5%)。

3討論

膜性腎病在臨床上主要表現為大量蛋白尿，其中70%～85%的患者出現腎病綜合征癥狀，一小部分患者臨床表現為無癥狀性蛋白尿，還有部分患者可有鏡下血尿、高血壓，少數患者伴有腎功能不全［3，4］。IMN是好發于中老年患者的原發性腎病綜合征的常見類型，在本研究資料中，25歲以下患者10例(約占總病例數7．9%)，考慮近年來青年膜性腎病患者的發病率可能呈一定上升趨勢［5］。不同病程IMN患者資料比較發現，病程≤12個月的患者與病程超過12個月的患者比較，病理類型較輕且在高血壓發生概率及血肌酐升高等方面相對較低，均有統計學差異(P＜0．05)。由此可以得出病程長短可能是影響IMN臨床病理轉歸及預后的因素之一的結論。

臨床上雖然進行了大量的科學研究和統計分析，但對于膜性腎病的治療，國內外目前仍尚無特效藥物。本研究顯示了在聯合用藥與單用免疫抑制劑治療的比較中，前者的治療效果要優于后者。

IMN病程進展較為緩慢，其多由Th2介導的體液免疫反應所致［6］，病理改變主要在腎小球基底膜，上皮下電子致密物的沉積造成了“釘突”的形成，正常結構被破壞，引起了蛋白尿的出現和GBM的損傷。本組資料顯示患者就診時多以Ⅰ和Ⅱ期為主，Ⅲ、Ⅳ期少見，各期臨床表現差異不明顯。在不同年齡組病理分期的比較中，Ⅰ、Ⅱ期在年輕患者中較為多見，而年齡較大的患者Ⅲ、Ⅳ期有所增多。免疫學病理中，免疫熒光染色以IgG為主，伴補體C3呈顆粒樣沿GBM分布，其他較為少見有IgA、IgM、補體C4及C1q等。

綜上所述，目前我國對于特發性膜性腎病的治療以激素聯合免疫抑制劑為主要方案，且其療效明顯優于單純應用免疫抑制劑的治療。IMN患者男性多于女性，以中老年患者較為多見，但近年來青年膜性腎病發病率呈逐年上升趨勢［5］，考慮與化學因素的暴露增多如有機溶劑相關性膜性腎病等多種因素可能相關，但目前青年患者特發性膜性腎病的比例如何且臨床病理特點如何變化尚有待進一步臨床研究分析。

［1］Van de Logt AE，Hofstra JM，Wetzels JF．Anti-PLA2R Autoantibodies can be Initially Absent in Idiopathic Membranous Nephropathy:Seroconversion after Prolonged Follow-up［J］．Kidney Int，2015，87(6):1263-1264．

［2］宦紅娣，張景紅，劉志紅，等．成人特發性膜性腎病264例的臨床和病理分析［J］．第二軍醫大學學報，2001，22(3):284-286．

［3］Xun C，shuai L，Wang W．Comparison of Biomarkers between PLA2RAb+and PLA2RAb-in Patients with Idiopathic Membranous Nephropathy［J］．Int Urol Nephrol，2015，47(5):831-835．

［4］Jennette JC，Nachman PH，Falk RJ．Primary Glomerular Disease［J］．The Kidney，2008，8:987-1066．

［5］Wang Y，Wang GP，Li BM，et al．Clinicopathological Analysis of Idiopathic Membranous Nephropathy in Young Adults［J］．GenetMol Res，2015，14(2):4541-4548．

［6］Debiec H，Valayannopoulos V，Boyer O，et al．Allo-immune Membranous Nephropathy and Recombinant Aryl Sulfatase Replacement Therapy:a Need for Tolerance Induction Therapy［J］．JAm Soc Nephrol，2014，25(4):675-680．

本文編輯:王知平

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1671-0126(2015)04-0015-03

韓重陽，男，醫師，從事腎內科臨床工作