兒童早期預(yù)警評(píng)分在留診觀察患兒分流中的應(yīng)用

張佳燕，胡 菲，張玉俠

在兒科急診留觀室中，有大量的危重癥患兒，及早對(duì)他們進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，可以有效降低此類患兒的病死率和致殘率［1］。目前，改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（modified early warning score，MEWS）［2］，在成人醫(yī)院應(yīng)用非常普遍，該方法獲取參數(shù)簡(jiǎn)單快捷，對(duì)危重癥病人病情評(píng)估準(zhǔn)確性高，是急診留觀病人風(fēng)險(xiǎn)管理的有效工具［3］，但在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用卻不多，且關(guān)于兒童有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。國(guó)外由Duncan等［4］提出兒童早期預(yù)警系統(tǒng)（pediatric early warning system，PEWS），其主要從行為意識(shí)、心血管和呼吸3方面來快速評(píng)估患兒的病情，及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別潛在的危重癥患兒。我院將兒童早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分應(yīng)用于急診留診觀察室危重患兒的管理中，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年3月—5月在我院急診留診觀察室內(nèi)患兒共212例，其中男145例 ，女67例 ，平均年齡2.2歲。根據(jù)Parshuram等［5］文獻(xiàn)中年齡分段表格，將患兒分為5個(gè)年齡段，依次為0個(gè)月～3個(gè)月55例，3個(gè)月至1歲78例，1歲～4歲43例，4歲～12歲30例，12歲～14歲6例；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病133例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，消化系統(tǒng)疾病9例，血液系統(tǒng)疾病6例，普外科術(shù)后13例，心血管系統(tǒng)疾病7例，感染系統(tǒng)疾病12例，其他13例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 早期預(yù)警評(píng)分（early warning score，EWS）是分級(jí)反應(yīng)治療策略中的重要工具［6］，在20世紀(jì)90年代由英國(guó)“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”建立了EWS，2001年英國(guó)國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)（national health service，NHS）正式規(guī)定將EWS作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)評(píng)估病人病情的一種方法。之后，在核心監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上通過臨床實(shí)踐不斷進(jìn)行修改，出現(xiàn)許多新的EWS版本，形成了EWS系統(tǒng)。Brighton PEWS評(píng)分表是英國(guó)常用EWS系統(tǒng)中較為簡(jiǎn)單操作的評(píng)分系統(tǒng)［7］（見表1）。PEWS評(píng)分表以意識(shí)行為、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3項(xiàng)生理指標(biāo)作為評(píng)價(jià)參數(shù)，每項(xiàng)為0分～3分，正常為0分，異常為1分～3分，根據(jù)所測(cè)生理指標(biāo)參數(shù)填入評(píng)分，最高總分9分?；純喝朐汉笥闪粼\觀察護(hù)士進(jìn)行第1次評(píng)分，之后每4小時(shí)評(píng)分1次至入院24h，如得分4分或得分增加超過2分，則繼續(xù)評(píng)分至48h。本組患兒均根據(jù)PEWS測(cè)評(píng)結(jié)果所對(duì)應(yīng)的干預(yù)原則進(jìn)行干預(yù)［8］。具體措施見表2。

表1 Brighton PEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 各評(píng)分范圍的干預(yù)措施

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒去向與PEWS評(píng)分 212例患兒的兒童早期預(yù)警評(píng)分結(jié)果（見表3）中，好轉(zhuǎn)離院121例（57.0%），住院治療64例（30.2%），入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房26例（12.3%），死亡1例（0.5%）。評(píng)分0分～3分的167例患兒無一例轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房；評(píng)分4分的11例患兒僅1例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；評(píng)分5分及以上的34例患兒中25例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，1例死亡。因1例死亡病例樣本量少，所以未納入最后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其余三類去向患兒，好轉(zhuǎn)離院的PEWS評(píng)分與轉(zhuǎn)專科病房治療的PEWS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.778），而轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房患兒的PEWS評(píng)分與出院、轉(zhuǎn)專科治療患兒的PEWS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 患兒去向與PEWS評(píng)分 分

2.2 PEWS評(píng)分診斷界值的確定 以不同的PEWS評(píng)分為界值，以入重癥監(jiān)護(hù)病房作為金標(biāo)準(zhǔn)確定是否為危重患兒，繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）。PEWS評(píng)分5分及以上的患兒危重比例明顯增加，ROC曲線下面積 AUC＝0.990 9，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.0 0 6 5。距ROC曲 線 圖 左 上 角 最 近 的 點(diǎn) 坐 標(biāo) 為（0.041，0.962），因此 PEWS評(píng)分在識(shí)別危重患兒中的敏感度為96.2%，特異度為95.9%，診斷界值為5分。

3 討論

3.1 PEWS評(píng)分結(jié)果 在兒科臨床工作中，兒童的評(píng)分系統(tǒng)種類偏少且過于復(fù)雜，目前在國(guó)內(nèi)尚無完善、快捷的評(píng)分系統(tǒng)可以快速識(shí)別危重癥或潛在危重癥患兒，使得這類患兒的死亡率居高不下。在國(guó)外，Parshuram 等［5，7］提出了 PEWS，Hunt等［9］研究顯示將PEWS應(yīng)用于臨床后，可快速識(shí)別危重癥患兒，及早干預(yù)救治，降低患兒死亡率。本研究表明，PEWS評(píng)分的診斷價(jià)值較高，具有反映患兒疾病危重度的作用，能夠作為是否轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的指標(biāo)。在國(guó)外，對(duì)使用Brighton PEWS評(píng)分的研究顯示，此評(píng)分對(duì)急診救治需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的危重患兒的識(shí)別敏感性為70%，特異性為90%［10］。本研究212例患兒的兒童早期評(píng)分結(jié)果中，好轉(zhuǎn)離院121例，轉(zhuǎn)?？撇》恐委?4例，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房26例，死亡1例。其中死亡患兒因經(jīng)濟(jì)原因家屬拒絕轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房并放棄救治，最終由于疾病原因死亡。

3.2 PEWS評(píng)分的應(yīng)用 本研究主要探討兒童早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在兒科急診留觀室中患兒分流中的應(yīng)用效果。因兒童的監(jiān)測(cè)指標(biāo)變動(dòng)范圍較大，并且兒童具有復(fù)雜的代償機(jī)制，在疾病早期，患兒可能有較強(qiáng)的代償機(jī)制，使得很難用單一或幾個(gè)指標(biāo)來早期識(shí)別危重癥患兒。Wood等［11］研究顯示，成人住院病人在發(fā)生心搏驟停之前的數(shù)小時(shí)內(nèi)，常出現(xiàn)異常生理變化，從普通病房轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的病人，在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室前24h內(nèi)，也常出現(xiàn)異常的生理變化。同樣，對(duì)于兒童住院患兒，在發(fā)生嚴(yán)重病情變化前，身體會(huì)出現(xiàn)早期預(yù)警征兆，但是這種跡象可能會(huì)被忽略，若醫(yī)務(wù)人員未能及時(shí)識(shí)別早期預(yù)警跡象，可能不會(huì)及時(shí)考慮是否將患兒轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房，增加了患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。PEWS評(píng)分能早期預(yù)警提示醫(yī)務(wù)人員，得分為0分～3分的患兒病情危險(xiǎn)程度相對(duì)較輕；評(píng)分4分或得分增加超過2分是一個(gè)病情惡化、需要通知主治醫(yī)師和提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的關(guān)鍵點(diǎn)，需要給予相應(yīng)的干預(yù)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，通過有效的醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)措施，降低病情繼續(xù)惡化的風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分5分及以上的患兒，死亡危險(xiǎn)明顯增加，必須立即通知病房主治醫(yī)師和重癥監(jiān)護(hù)室總住院醫(yī)師，備好搶救物品及做好危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

3.3 PEWS評(píng)分體會(huì) 早期的識(shí)別和適當(dāng)?shù)母深A(yù)同樣重要，本次研究使用PEWS評(píng)分，護(hù)士不僅根據(jù)主觀的感覺來判斷患兒的病情，并且能通過客觀的生理參數(shù)來說明患兒病情危重程度。當(dāng)新病人進(jìn)入留觀室，護(hù)士需要花費(fèi)15s～30s的時(shí)間對(duì)患兒進(jìn)行初步評(píng)估，快速評(píng)估患兒的行為意識(shí)，觀察心率，進(jìn)行CRT測(cè)試，觀察是否有休克、脫水、體溫過低的跡象；觀察患兒的呼吸及對(duì)氧的需求程度，將觀察得分進(jìn)行計(jì)算。PEWS評(píng)分可以動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒，不依賴年齡、操作簡(jiǎn)單、不需要使用特殊設(shè)備，且在不同操作者之間有很好的可重復(fù)性。護(hù)士通過PEWS評(píng)分評(píng)估病人，可以有目的、有預(yù)見性的對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理［12］，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，可以使護(hù)士轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的觀察者，通過風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理管理方法保證患兒在留院期間的安全。對(duì)于危重癥患兒的判斷，由以往的經(jīng)驗(yàn)性轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用客觀生理指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的判斷，給護(hù)士提供了高效的評(píng)估工具，幫助護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患兒病情進(jìn)行判斷。

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