呼吸機獲得性肺炎病因分析及防治建議

李俊玲，孟 醒，申娟茹，李玉雪，郭員志

呼吸機獲得性肺炎 （ventilator－associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開病人在接受機械通氣48h后發生的肺炎。撤機、拔管48h內出現的肺炎，仍屬VAP［1］。VAP一旦發生，不僅會使病人住院時間延長、治療費用增加，而且目前尚無理想的治療方法，病死率較高。因此，分析VAP發生的相關因素并制定有效的干預措施具有重要意義。本研究對我院重癥監護室（ICU）收治的169例機械通氣病人進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月—2011年9月我院ICU收治的169例接受機械通氣治療大于48h的病人。其中，男110例，女59例；年齡18歲～94歲（66.73歲±18.42歲）；外科術后47例，慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭35例，腦出血25例，腦梗死22例，復合傷16例，意識障礙待查7例，重癥肌無力危象6例，急性中毒4例，其他疾病7例。VAP診斷標準參照中華醫學會重癥醫學分會呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）［1］：使用呼吸機≥48h后胸部 X線影像檢查可見新發生的或進展性的浸潤陰影，且同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細胞計數＞10×109／L或＜4×109／L；③氣管支氣管內出現膿性分泌物，除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。

1.2 方法 采用無菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置于無菌容器內，送細菌培養。分析不同病人的年齡、性別、APACHEⅡ評分、機械通氣時間、氣管插管方式、口腔護理次數、鼻胃管留置情況的VAP發生情況。

2 結果

2.1 VAP發生情況 169例病人中，99例發生VAP，發生率為58.6%。

2.2 病原菌情況 發生VAP的99例病人中，有79例檢出一種或多種病原菌，共139株。病原菌種類包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃葡萄球菌、白色念珠菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、熱帶念珠菌、大腸埃希菌等。見表1。

表1 病原菌情況（n＝139）

2.3 VAP危險因素分析（見表2）

表2 VAP危險因素分析

3 討論

3.1 VAP發生情況 本研究中，VAP感染率為58.6%，與國外早期報道的9.0%～70.0%相符合［2］，高于國內近期報道［3］，應針對病原菌情況及VAP易感因素采取相應措施，降低VAP感染率。

3.2 病原菌情況 本研究中，VAP病人痰標本檢出的致病菌以革蘭陰性菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃葡萄球菌、白色念珠菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、熱帶念珠菌、大腸埃希菌、洋蔥伯克雷爾德氏菌、弗芬地枸櫞酸桿菌、聚團腸桿菌、溶血不動桿菌、液化沙雷菌，與國內VAP致病菌的報道基本一致［3］。健康人群的口咽部菌群以革蘭陽性菌為主，而多數VAP病人口咽部菌群以革蘭陰性菌為主，目前認為口咽部菌群比例失調和易位是VAP的重要發病機制。

3.3 VAP防治對策 根據本研究的結果，對VAP的易感因素提出相應的預防對策如下：①病人身體狀況。本研究結果表明，VAP發生與病人年齡有關，應選用一些免疫增強劑并加強重癥病人的營養支持，以增強病人機體的免疫力；②插管方式和通氣時間。本研究結果表明，有創插管及通氣時間延長是VAP的易感因素，應根據病人病情，盡可能選取無創插管，在機械通氣指征不滿足時及時撤機；③口腔護理次數及鼻胃管留置情況。本研究結果顯示，口腔護理次數與鼻胃管留置情況是VAP的易感因素，應加強機械通氣病人的口腔護理，要根據病人的自身情況判斷吸痰時機，在必要時進行吸痰，盡量減少吸痰次數。鼻飼病人在病情允許下，應盡量采取半臥位進行鼻飼，利用重力的作用防止胃內容物反流。對于有上述易感因素的病人，應當重視病原學的檢查結果，根據細菌培養及藥敏試驗的結果選擇合適的抗菌藥物。醫務人員進行各項診療操作時應當嚴格遵守無菌原則，避免不必要的侵入性操作，以降低VAP的發生率。

［1］ 中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）［J］.中華內科雜志，2013，52（6）：524－543.

［2］ Tejerina E，Frutos－Vivar F，Restrepo MI，etal.Incidence，risk factors，and outcome of ventilator－associated pneumonia［J］.J Crit Care，2006，21：56－65.

［3］ 劉又寧，曹彬，王輝，等.中國九城市成人醫院獲得性肺炎微生物學與臨床特點調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2012，35（10）：739－746.