康復訓練在老年腦卒中吞咽障礙病人中的應用

賈秀萍，黃愛云，陳 芳

吞咽障礙是老年腦卒中后常見功能障礙之一。有文獻報道腦卒中病人吞咽障礙的發生率為30%～50%［1］，常導致營養不良、吸入性肺炎、誤吸、窒息、發熱等并發癥。腦卒中后功能障礙恢復的最佳時機是在發病后3個月內，因此早期進行吞咽障礙的評估和功能康復訓練可最大程度促進吞咽功能恢復。重視吞咽障礙評估，落實吞咽功能康復訓練，積極促進吞咽功能的恢復，對減少并發癥、促進神經功能的修復、降低病死率具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年1月─2014年6月我科收治的有吞咽障礙的腦卒中老年病人58例，其中，男34例，女24例，年齡65歲～86歲。納入標準：年齡≥65歲；符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準［2，3］并經頭顱CT或 MRI確診；合并吞咽障礙；首次發??；意識清楚，無認知功能障礙，可配合評估和訓練。排除標準：有重度心肺并發癥；洼田飲水試驗＜Ⅱ級；原發病未控制。將58例病人按入院單雙日隨機分為對照組和試驗組各29例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組給予常規護理方法，試驗組在常規護理的基礎上給予康復訓練，具體方法如下。

1.2.1.1 基礎訓練 又稱間接訓練［4］。①口腔器官運動訓練。包括口唇運動、頰肌運動和舌部運動。口唇運動：利用單音單字進行康復訓練配合吹蠟燭、吹口哨動作，縮唇、微笑等動作促進口唇的運動，加強口唇的力量；頰肌運動：進行皺眉，閉眼、鼓腮，張口、閉口等表情及動作訓練，改善面頰部肌肉的緊張性，促進其主動收縮功能的恢復；舌部運動：將舌前伸，后縮、側方頂頰部、唇齒間卷動轉圈、彈舌等主動運動。②冷刺激。將棉簽在碎冰塊中放置數秒鐘，然后將冰涼的棉簽置于病人口內前咽腭弓處平穩地垂直方向摩擦4次或5次，然后做1次吞咽動作，達到強化和誘發吞咽反射的目的。③呼吸訓練和有效咳嗽訓練。指導病人采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓練，并強化訓練病人進行有效咳嗽，提高呼吸系統的反應性，達到排出分泌物、預防誤吸的目的。

1.2.1.2 攝食訓練 又稱直接訓練［5－7］。當病人的吞咽反射恢復后，才可試行攝食訓練。①體位要求：進食的體位取坐位或軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，喂食者位于病人健側。②食物的形態：首選糊狀食物。③食物在口中的位置：食物放在健側舌后部或健側頰部，有利于食物的吞咽。④一口量：包括調整進食的一口量和控制速度的一口量，一般先以少量開始（3mL～4mL），然后酌情增加。調整合適的進食速度，前一口吞咽完成后再進食下一口，避免兩次食物重疊入口的現象。

1.2.1.3 代償性訓練［8，9］側方吞咽：讓病人分別左、右側轉頭，做側方吞咽，可除去梨狀隱窩部的殘留食物；空吞咽與交替吞咽：每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽，使食團全部咽下，然后再進食，可去除殘留食物防止誤咽，亦可每次進食吞咽后飲極少量的水（1 mL～2mL），這樣既有利于誘發吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，成為“交替吞咽”；用力吞咽：讓病人將舌用力向后移動，幫助食物推進通過咽腔，以增大口腔吞咽壓，減少食物殘留；點頭樣吞咽：頸部盡量前屈性狀似點頭，同時做空吞咽動作，可去除會厭谷殘留食物；低頭吞咽：頸部盡量前屈姿勢吞咽，使會厭谷的空間擴大，并讓會咽向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保護氣道。

1.2.2 評價方法 干預3周后，采用反復唾液吞咽試驗和洼田飲水試驗進行效果評價。①反復唾液吞咽試驗。病人取坐位或半臥位，檢查者將手指放在病人的喉結和舌骨處，囑病人盡量快速反復做吞咽動作，喉結和舌骨隨著吞咽運動，越過手指后復位，即判定完成1次吞咽反射，觀察在30s內病人吞咽的次數和喉上抬的幅度。吞咽困難者可能第1次動作能順利完成，但接下來會出現困難或者喉不能完全上抬就下降，如果喉上下移動小于2cm，則可視為異常。②洼田飲水試驗。先讓病人依次喝下1湯匙～3湯匙水，如無問題，再讓病人像平常一樣喝下30mL水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴角流出、嗆咳、飲后聲音改變及聽診情況等［10］。能一次喝完，無嗆咳及停頓為Ⅰ級；分兩次以上喝完，但無咳嗆及停頓為Ⅱ級；能一次喝完，但有嗆咳為Ⅲ級；分兩次以上喝完，但有嗆咳為Ⅳ級；常嗆咳，全部飲完有困難為Ⅴ級。臨床療效標準：吞咽困難消失，飲水試驗評定Ⅰ級為痊愈；吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級為有效；吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定Ⅲ級以上為無效。

2 結果

2.1 兩組反復唾液吞咽試驗評分比較（見表1）

表1 兩組反復唾液吞咽試驗評分比較 分

2.2 兩組臨床療效比較（見表2）

表2 兩組臨床療效比較

3 討論

吞咽障礙是由于腦卒中后腦功能嚴重受損，大腦中樞對顱神經控制失調，導致舌咽肌群（舌肌、頰肌、咽喉肌等）不能協調地完成吞咽過程。目前臨床上對吞咽功能訓練重視程度不夠，醫生對卒中后吞咽障礙病人較多采用留置鼻飼胃管的方法，待其自然恢復，此種方法容易操作，但臨床效果不佳，病人存在將咽入食管的水、食物等誤吸入氣管的潛在危險，同時還會出現心理問題，如進食恐懼、煩躁、焦慮、抑郁等，這些嚴重影響病人身心健康和康復效果。腦卒中后的早期3個月內是病人吞咽功能障礙恢復的黃金時期，若此時病人得不到及時有效的個體化吞咽康復訓練，往往會殘留明顯的吞咽障礙后遺癥。所以要重視對腦卒中病人進行早期吞咽康復訓練。

吞咽康復訓練是針對腦卒中后功能性障礙的康復手段。訓練咳嗽反射可使病人掌握隨意咳嗽的功能，提高咳出能力和防止誤吸，從而減少呼吸道并發癥的發生。攝食訓練是通過改變進食體位和進食方法，為食物入咽后建立良好的吞咽反射，減少食物的殘留［11，12］。故對腦卒中吞咽障礙病人進行吞咽功能康復訓練，可以改善病人的生存質量。本研究結果顯示，通過住院期間的康復訓練，試驗組病人吞咽功能的恢復效果較對照組好，差異有統計學意義（P＜0.05），說明試驗組吞咽障礙癥狀明顯改善。提示重視腦卒中后病人吞咽障礙的診斷與評估，并針對病情采取個體化的康復訓練，對恢復吞咽功能、改善疾病預后具有重要的臨床意義。

4 小結

吞咽康復訓練是一個反復學習的過程，有一定的持續性。開展吞咽訓練應結合病人情況，采取多種形式的個體化訓練。既要注重功能障礙方面的訓練，還要結合個體的認知及其家屬的配合等因素。由于這些訓練簡單易操作，不需要特殊設備，可在護士對病人進行護理的同時，現場傳授給陪護人員、家屬（包括部分輕度病人），使吞咽康復訓練不僅局限于治療師及護士的工作，也滲透于病人的日常生活中，從而改善腦卒中病人的吞咽功能。

［1］ 陳宇嵐.吞咽訓練隊腦卒中后吞咽障礙患者的效果研究［J］.中華全科醫師雜志，2012，3（11）：219－221.

［2］ 中華神經學會，中華神經科外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］ 賈建平，陳生弟.神經病學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2013：175－184.

［4］ 燕鐵斌.康復護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：112－115.

［5］ 彭剛藝，劉學琴.臨床護理技術規范［M］.廣州：廣東科技出版社，2013：40－41；184－192.

［6］ 唐丹，劉小芳.康復護理［M］.廣州：廣東科技出版社，2012：40－41.

［7］ 竇祖林，郭鐵成.中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識［J］.中華物理醫學與康復雜志，2013，12（35）：916－927.

［8］ 鄭蔡娥，李秀云.實用康復護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：279－286.

［9］ 竇祖林.吞咽障礙評估與治療［M］.北京：人民衛生出版社，2009：280－293.

［10］ 王擁軍.神經病學臨床評定量表［M］.北京：中國友誼出版社，2005：216－222.

［11］ 李憲玲.量化康復訓練對腦卒中后并發吞咽障礙病人的康復效果影響［J］.全科護理，2014，12（7C）：1957－1959.

［12］ 黃婷，陳爽，李麗娟.早期康復訓練對腦卒中假性球麻痹性吞咽障礙病人的影響分析［J］.全科護理，2011，9（3C）：769－770.