喉癌病人術后早期氣道濕化量及影響因素分析

彭崢嶸，席淑新，吳沛霞，石美琴，朱立娟，方 芳，周蓉鈺

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一，占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%，喉切除術是治療喉癌的主要方法［1］。術后病人均有氣管造口，正常呼吸道改變。由于喪失上呼吸道天然防御屏障和加溫、濕化作用，因此，人工氣道的濕化管理顯得尤為重要［2］。有關喉切除術后人工氣道的濕化方式和濕化液研究較為豐富且有一定共識，而有關喉切除術后氣道濕化量卻鮮有研究。本研究旨在調查喉癌術后1周內氣道濕化量的情況及其影響因素，為科學制訂喉癌術后氣道濕化管理方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為多中心、橫斷面現況調查，采用方便抽樣方法對2012年9月—2013年4月上海市4所三級甲等醫院（3所綜合性醫院和1所專科醫院）的喉癌術后病人進行調查。納入標準：①經病理診斷確診為喉癌并接受喉切除術（喉部分切除或喉全切除術），且均行氣管切開；②年滿18周歲；③認知能力正常；④自愿參加本調查。排除標準：①合并全身其他嚴重疾病；②術前合并肺部感染；③氣道發育畸形。本研究共調查136例，8例資料不完整予以剔除，有效資料128例，有效回收率94.1%。128例中，4所醫院分別納入：83例、20例、10例和15例。所有病人病理結果均為喉鱗狀細胞癌。其中男121例，女7例；職業：農民20例，工人50例，退休47例，其他11例；婚姻：結婚125例，喪偶3例；吸煙：是98例（煙齡5年～60年，30.6年±11.3年），否30例；飲酒：是57例（酒齡5年 ～6 0年 ，2 8.9年 ±1 1.4年 ），否7 1例 ；年 齡 ：4 3歲～83歲（60.23歲±9.04歲）；教育水平：初中及以下81例，高中及中專31例，專科及以上16例，月收入 ：＜2 0 0 0元1 9例 ，2 0 0 0元 ～5 0 0 0元9 1例 ，＞5 000元18例；合并癥：有45例，無83例；醫療保險：是126例，否2例；TNM分期：T155例，T248例，T311例，T414 例；N0111例，N111 例，N24 例，N32 例；M0128例，M10例；頸淋巴結清掃術：無100例，有28例；喉癌臨床分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期40例，Ⅲ期21例，Ⅳ期18例；手術方式：喉全切除術40例，喉部分切除術88例；氣管套管類型：金屬型101例，硅膠型9例，塑料型18例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 內容包括病人一般資料和疾病資料兩部分。病人一般資料包括住院號、性別、年齡、婚姻狀況、職業、教育水平，吸煙嗜酒史；疾病資料包括疾病診斷和分期、手術方式、頸淋巴結清掃術、氣管套管類型等。

1.2.1.2 氣道濕化資料 包括氣道濕化方式、濕化液、每日濕化量和濕化效果調查表。濕化效果評價在回顧文獻［3－6］的基礎上進行修訂。①濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出；套管內無痰栓；聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，病人安靜。②濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出；氣道內有痰鳴音；套管內可形成痰痂，病人可出現突然的吸氣性呼吸困難、發紺及血氧飽和度（SpO2）下降等。③濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；氣道內有痰鳴音；病人頻繁咳嗽、煩躁不安，可出現缺氧性發紺，血氧飽和度下降及心率、血壓等改變。該調查表經過預試驗和專家修改后正式使用。

1.2.2 資料收集 由經過培訓的3名調查員負責4所醫院資料收集，根據臨床護理專家經驗，喉癌術后1周內濕化十分關鍵，同時考慮人力和物力，因此，本研究“術后早期”定義為：喉切除術后1周內。手術前2 d，病人簽署知情同意書并填寫一般資料調查表。資料收集場所為4所醫院耳鼻喉科病房（A院、B院、C院、D院）；為避免干擾病人的醫療和護理，調查員每日下午到各醫院病房調查喉癌術后病人每日濕化情況。濕化方式和濕化液選擇第1日從現場觀察獲得；持續氣道濕化者的濕化量從護理記錄單中獲得，間斷氣道濕化者收集病人用完濕化液瓶計算，若瓶中有殘留，用注射器抽出精確測量所剩液體。本調查采用訪談和臨床觀察的形式完成調查，從術后第1日起，每例病人連續調查1周。

1.2.3 統計學方法 所有資料經雙人核對后輸入計算機，采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。采用頻數、百分比、均數等進行描述性分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，濕化量影響因素分析采用t檢驗，濕化量的多因素分析采用多元逐步線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 喉癌病人術后1周內的總體氣道濕化量狀況 4所醫院128例喉切除病人總體而言，喉癌術后1周濕化量范圍為0mL～160mL（32.0mL±33.9mL），D院平均濕化量最少（10.1mL），B院最多（100.5mL）。見表1。

表1 喉癌術后1周內各醫院氣道濕化量比較（±s）mL

表1 喉癌術后1周內各醫院氣道濕化量比較（±s）mL

醫院名稱 例數 濕化量范圍 濕化量90 18.9±7.2 B院 20 32～160 100.5±34.1 C院 10 24～48 36.9±8.5 D院 15 0～A院 83 5～96 10.1±16.1

2.2 喉癌術后氣道濕化量的影響因素 將氣道濕化量的影響因素分為三大類：人口社會學資料（年齡、性別、職業、教育水平、合并癥、吸煙、酗酒等）；疾病資料（疾病分期、TNM分期、手術方式、頸淋巴結清掃、氣管套管類型）；病房溫度和濕度。這三類因素與總體每日濕化量均值進行t檢驗或方差分析，在α＝0.05檢驗水平篩選出2項與濕化量均值相關的因素：氣管套管類型、是否行頸淋巴結清掃術，見表2。

表2 平均濕化量影響因素的單因素分析

2.3 喉癌術后氣道濕化量的多因素分析 以4所醫 院術后1周內濕化量總均值為應變量，將單因素分析中有意義的2個變量作為自變量，帶入多元線性回歸分析。結果顯示，在影響氣道濕化的多因素中，氣管套管類型和有無頸淋巴結清掃術這2個因素進入方程。調整系數R2＝0.738，說明擬合模型可解釋總變異的73.8%，且塑料氣管套管是氣道濕化量的主要影響因素。Y＝18.81＋11.15 X1＋11.58 X2＋79.48 X3，其中X1為頸淋巴結清掃術，X2為硅膠氣管套管，X3為塑料氣管套管。詳見表3。

表3 平均濕化量影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 喉癌病人術后早期氣道濕化量差異性較大且無統一標準 目前，有關氣道濕化量的研究多以顱腦外傷、腦血管疾病、神經肌肉疾病等機械通氣病人為研究對象，而機械通氣病人每日濕化量200mL～240 mL［7］。本研究調查了上海市4所三級甲等醫院共128例喉癌病人術后1周的濕化量狀況，結果顯示病人術后平均每日濕化液量為32.0mL。由于各醫院的氣道濕化管理模式不同，4所醫院的每日平均每日濕化量差異較大，但最大值（100.5mL）仍明顯小于機械通氣病人濕化量標準。因此，喉癌術后病人的濕化量套用機械通氣病人可能不妥，目前耳鼻喉科喉切除病人術后氣道濕化量尚無統一標準，各家醫院根據自己的經驗和習慣操作，隨意性較大，而且缺乏充足的科學依據，亟待深入的科學研究來解決質疑問題。盡管喉癌術后病人與機械通氣者均有人工氣道且需氣道濕化這一相同點，但也應認識到喉癌病人的自身特點：首先，喉癌病人術后意識清楚、自主活動好（一般術后第2日即可下床活動），自主咳嗽能力良好；其次，由于手術部位的特殊性，病人術后早期氣道滲液、滲血較多，刺激性咳嗽和咳痰頻繁；第三，喉切除術后病人佩戴氣管套管時間3個月～6個月（喉全切除者終身戴管），氣道濕化管理時間也較長，因而復雜濕化裝置和持續氣道濕化在早期不利于病人咳嗽、咳痰，病人接受度差，在后期不利于病人日常生活與工作。因此，喉癌病人的氣道濕化與機械通氣病人有顯著差異，護理人員應注意到喉癌病人氣道濕化管理的特殊性，為規范喉癌術后病人人工氣道管理開拓新的思路。本研究提示，進一步深入的臨床護理研究應致力于探索喉切除術后氣道管理的規范或標準。

3.2 喉癌病人術后早期氣道濕化量的影響因素 研究表明，吸入氣體溫度和濕度、病房溫度和濕度是機械通氣病人濕化量的影響因素［8］。考慮喉癌術后病人的特殊性，本調查中僅測量病人病房的溫度、濕度，結果顯示術后1周內的平均溫度2 3.5℃，相對濕度55.4%，多因素分析顯示，溫度、濕度對濕化量無影響。這可能是因為護理人員均接受過專業培訓，重視保持適宜溫度、濕度對喉切除病人的重要性。并且在臨床調查中發現，病人除了接受常規氣道濕化外，各醫院臨床護理人員均建議病人家屬準備加濕器，提高環境濕度。此外，本研究在秋冬季節進行，病房溫度均由醫院統一調控，變化不大，故其對濕化量影響并不顯著。

3.2.1 不同類型氣管套管所需濕化量不同 本次調查中，101例（78.9%）病人術后1周內主要使用金屬氣管套管，9例（7.0%）則為硅膠氣管套管，而18例（14.1%）為塑料氣管套管。單因素分析顯示，使用金屬氣管套管的病人平均濕化量（19.36mL）明顯少于硅膠氣管套管者（31.62mL）和塑料氣管套管者（103.24 mL）；多因素分析結果也顯示，氣管套管類型是影響病人濕化量的重要因素，且塑料氣管套管是最主要的影響因素。臨床工作中，喉癌病人術后常規使用三類氣管套管：金屬型、硅膠型和塑料型。一般來說，除喉全切除術外，喉部分切除病人術中首選硅膠或塑料氣管套管，因其外端有卡口，可直接接機械通氣，便于術中病情觀察；末端有氣囊，防止早期分泌物下墜引起嗆咳甚至窒息［9］。但有研究表明，塑料型與金屬型氣管套管相比，前者因無內套管痰液容易沉積于管壁，甚至結痂，造成管腔變小或堵塞，這也解釋了調查中塑料型氣管套管病人需要更多的濕化液［9，10］。并且，在本調查中有4例使用塑料氣管套管病人發生堵塞而臨時更換為金屬氣管套管，而金屬氣管套管者無一例發生堵管。盡管塑料型存在一定堵管風險，但由于氣管造瘺口形成需要1周左右［11］，故病人術后1周仍常規使用塑料氣管套管。不過，隨著喉切除手術方式的改進，現在部分喉切除病人術后第1日～第3日即可換成金屬氣管套管。因此，根據本研究結果建議在喉切除病人造瘺口形成后，盡早更換為金屬氣管套管，減少濕化液用量和堵管的發生。

3.2.2 頸淋巴結清掃術 本調查中，未行頸淋巴結清掃術病人占7 8.1%，接受頸淋巴結清掃術者占21.9%。單因素分析顯示，無頸淋巴結清掃術者濕化量（21.87mL）明顯少于有頸淋巴結清掃者（68.25 mL）。回歸分析也顯示，頸淋巴結清掃術是喉切除病人濕化液用量的影響因素。頸淋巴結清掃術是治療喉癌伴有頸部淋巴結轉移的有效方法，能提高喉癌病人的生存率和臨床治愈率［12］。由于頸淋巴結清掃者術野面積大［13］，術后病人頸部敷料包扎厚，負壓引流管、負壓球、鼻飼管、靜脈輸液等管路多，加之術后疼痛、緊張、恐懼等因素都會使病人不敢咳嗽排痰［14］，因此，病人需要更多的濕化液充分濕化氣道，使分泌物稀薄便于咳出。本研究提示，行頸淋巴結清掃術病人的氣道濕化問題應給予更多的關注

3.3 國內外喉癌病人術后氣道濕化方式和濕化量存在較大差異 國內對喉癌術后病人的氣道濕化，無論研究還是臨床實踐都實施主動氣道濕化，如間斷滴注、微量泵持續注入等。有關喉癌濕化量研究，國內文獻檢索最早至2000年［15］。臨床工作中，濕化量管理目前多認為根據病人痰液黏稠度來調整用量較為合適［16，17］。但由于護理人員工作經驗的差異，通過判斷呼吸道分泌物多少來決定濕化液用量則有一定難度［18］，因此濕化液用量尚不明確。國外對喉癌術后濕化多采用被動氣道濕化——濕熱交換器（heat and moisture exchanger，HME）［19］，其原理是病人呼氣的熱和水分被HME收集和利用，當再次吸氣時空氣經過HME被其中保留的熱和水分溫熱和濕化，如此往復循環。該裝置無需濕化液，因此無需考慮濕化量以及濕化液選擇的問題；HME使用方便省時，同時減少病人咳痰、刺激性嗆咳等不適［20］，明顯改善病人睡眠和術后生活質量［21］。自1978年瑞典［22］首次用于全喉切除病人至今，HME已應用于喉切除病人30多年并得到廣泛發展。鑒于我國喉癌氣道濕化研究起步晚，而HME的有效性和實用性已得到國外廣泛認可，期待我國今后可引進此裝置并推廣至喉癌術后病人，為規范氣道濕化管理提供可靠依據，并提高喉癌病人的生活質量。

3.4 本研究的不足 根據臨床專家經驗，喉癌病人濕化量在術后1周的變化最顯著，1周后濕化量趨于穩定，同時考慮人力、物力，故本研究僅調查了喉癌術后1周內的濕化量情況。建議今后就術后1周及居家喉癌戴管病人濕化情況進行調查。

4 小結

調查顯示，喉切除病人術后早期濕化量有別于機械通氣病人，平均為每日32mL，目前關于喉癌術后濕化管理缺乏科學統一的標準；其主要影響因素是氣管套管類型和頸淋巴結清掃術。醫護人員應注意喉癌病人的自身特點，為該類病人提供適宜的氣道濕化管理進行更科學有效的探索。

（本研究得到上海市第一人民醫院方芳主任、上海市第六人民醫院許燕玲主任和上海市長海醫院葉文琴主任的大力支持，特此致謝。）

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