涼山彝族自治州醫務人員HIV／AIDS職業暴露分析

袁 曄，劉梅瑤，朱興蓮，朱建軍

近年來，涼山彝族自治州艾滋病（AIDS）疫情逐年上升，已經成為全省乃至全國艾滋病問題最嚴重的地區之一。截止2009年底，全州累計網絡報告人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者18 003例，占四川累計HIV感染人數的58.27%［1］。由于涼山彝族自治州HIV／AIDS病例中60%以上為靜脈吸毒感染，90%以上為彝族，因文化水平低［2］、封閉的信息傳遞和開放的性文化，呈現高危行為人群疫情嚴重、危險因素廣泛持續存在、感染者陸續發病入住醫院的現狀。怎樣預防和降低醫務人員職業暴露風險，已成為管理者及臨床醫務人員關注的焦點。現將本院2012年2月—2013年2月發生的32例HIV／AIDS職業暴露醫務人員情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月—2013年2月本院發生HIV／AIDS職業暴露的醫務人員32人。其中護士15人，醫生13人，工人3人，檢驗人員1人；男6人，女26人；高級職稱5人，中級職稱7人，初級職稱20人；年齡20歲～50歲（30.0歲±8.4歲），20歲～30歲10人，31歲～40歲11人，41歲～50歲11人；工齡1年～32年（10.0年±3.1年），1年～5年10人，6年～14年9人，15年以上13人。

1.2 方法 回顧性分析2012年2月—2013年2月報告的HIV／AIDS職業暴露個案。包括基本情況、暴露方式、暴露源的嚴重程度、暴露后的緊急處理及預防性治療方案、評估、血清學追蹤檢查結果等。

1.2.1 局部傷口處理 32名HIV／AIDS職業暴露的醫務人員中有25人在職業暴露發生后立即采取從近心端向遠心端擠壓的方式將血液從傷口處擠出，有28人采用肥皂涂抹及流動清水反復沖洗的方式對傷口進行處理，之后有24人再用消毒液處理傷口（22人用碘伏、安爾碘，2人用潔芙和新潔靈），最后用無菌紗布包扎傷口。2人黏膜暴露采用無菌生理鹽水反復沖洗暴露部位。研究表明，接觸病人血液、體液后，用清水和肥皂水清洗，能在一定程度上降低感染的風險［3］。

1.2.2 評估暴露級別和暴露源情況 按《全國艾滋病檢測技術規范》2009年修改版評估。根據接觸血液的量、傷口深淺、病毒載量、針頭使用情況、暴露途徑、被暴露者免疫狀態等進行綜合評估。32名醫務人員均在暴露后由專職人員進行危險程度評估。其中一級暴露3人，為體液和血液噴濺眼及顏面部；二級暴露24人，被利器刺傷食指、拇指、手背皮膚出血；三級暴露5人，利器刺傷及割傷無名指腹、手腕、大魚際肌皮膚出血、傷口深。有文獻報道，針刺傷暴露導致AIDS病毒感染的風險約為0.3%，經黏膜暴露的感染風險為0.09%，如果暴露量大，感染風險可能大于5%，表皮接觸的感染風險小于0.1%［4］。

1.2.3 預防性藥物使用情況 32名醫務人員中有24人在暴露發生2h內及時上報，有8人因急診HIV初篩結果未回，8h后才上報。專職醫生評估29人需服藥，但僅18人按醫囑服藥，其中6人僅服藥1次或3d后放棄用藥；有11人自認藥物副反應嚴重拒絕服藥。根據《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》，基本用藥方案為雙肽芝1粒，每日2次，連續服用28d；嚴重暴露者則強化用藥，即在基本用藥方案的基礎上，再增加常規劑量依非韋倫治療，連續服用28d，服藥期間嚴密觀察藥物的不良反應，在用藥后2周、1個月、2個月、3個月及6個月分別進行血常規及肝、腎功能檢測。12名堅持服藥者中，5人出現肝功能輕度異常，配合保肝治療下完成用藥療程；4人分別出現皮疹、失眠、食欲下降、心動過速，經對癥治療后好轉，完成用藥。完成服藥療程的人員，均無骨髓抑制的發生。1.2.4 職業暴露的管理 根據醫院制訂的《艾滋病職業暴露處理流程》，發生職業暴露后，及時上報科室負責人及保健科，按要求填報“艾滋病職業暴露人員個案登記表”，包括暴露者基本信息、暴露的方式、暴露源嚴重程度、暴露后緊急處理、評估及預防性用藥情況與暴露后的追蹤記錄等。

2 結果

2.1 職業暴露發生地點與原因 職業暴露發生地點：病區16人，手術室8人，供應室3人，注射室2人，檢驗科、產房、介入治療各1人。職業暴露發生原因：進行動脈穿刺、深淺靜脈輸液12人，手術操作中利器傷8人，注射及麻醉穿刺傷3人，取、拔針頭刺傷3人，清洗器械利器傷3人、接生、整理醫療廢物及檢驗操作體液噴濺黏膜各1人。利器種類：空心針19人，實心針5人，刀片及電刀與其他有5人；利器傷發生時間：白班24人，夜班8人。

2.2 職業暴露部位分布 利器刺傷皮膚出血，傷及部位左手食指、右手拇指與食指者24人（75.00%），傷及手背、手腕、大魚際肌者5人（15.63%），3人（9.37%）被羊水、腹腔液、血液噴濺在顏面及眼部。

2.3 職業暴露后的預防處理與追蹤記錄 32名HIV／AIDS職業暴露的醫務人員有25人在職業暴露發生后進行了緊急局部處理（沖洗、近心端向遠心端擠壓受傷部位、消毒等），有28人采用肥皂涂抹及流動清水反復沖洗的方式對傷口進行處理，之后有24人再行消毒液消毒局部傷口；3人黏膜暴露采用無菌生理鹽水反復沖洗暴露部位。經相關專家評估感染風險后，32名血源性職業暴露者中有18人在24h內預防性服藥以進行暴露后的阻斷預防，其中有6人未完成治療。32名暴露者通過暴露后1個月、3個月、6個月、12個月的臨床醫學觀察、追蹤，無一例職業暴露所致感染的發生。32例職業暴露者預防處理情況見表1。

表1 32名職業暴露者預防處理

3 討論

3.1 涼山彝族自治州醫務人員HIV／AIDS職業暴露的危險因素 分析顯示，涼山彝族自治州職業暴露的醫務人員中，護士與醫生比例基本相同，且工齡大于6年以上的醫務人員遠多于5年以下的醫務人員。暴露主要原因為動靜脈穿刺、手術操作、注射和清洗器械過程中利器傷與意外污染損傷所致。艾滋病是一種病死率極高的嚴重傳染性疾病，目前沒有治愈方法，也沒有有效疫苗可以預防。涼山彝族自治州HIV／AIDS疫情嚴重，一方面，大量的HIV／AIDS病人進入醫院，醫務人員在進行各種穿刺、注射、采集標本、手術、接生等診療護理過程中，直接、間接地頻繁接觸病人的體液、血液、組織和分泌物及排泄物，發生職業感染即職業暴露風險異常高；另一方面，因HIV／AIDS確診時限性、病人隱瞞性、醫療機構和醫務人員防護措施不到位、不遵守操作規程等原因，增加醫務人員執業風險。盡管35歲～45歲醫務人員對預防HIV／AIDS知識掌握較好［5］，但他們是提供醫療服務行為的核心人群，是從事各種具體診療活動和手術操作的主體人群，因工作任務重、壓力強度大、危重病人與侵入性操作多，被傷害幾率高于其他人群。

3.2 涼山彝族自治州醫務人員HIV／AIDS職業暴露后處置現狀 研究顯示，涼山彝族自治州醫務人員在暴露后對局部傷口緊急處理和評估用藥等預防感染的關鍵點上存在典型問題。首先傷口緊急處理不規范，暴露出醫務人員中有4人未行傷口沖洗、沖洗的時間有1min、5min、10min不等，有7人未正確擠壓損傷處血液。正確的局部緊急處理措施包括：①用肥皂液和流動的清水清洗被污染的局部；②污染眼部等黏膜時，應用大量生理鹽水反復對黏膜進行沖洗；③存在傷口時，應輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動清水沖洗傷口；④用75%的乙醇或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。通過清洗可以最大限度地祛除暴露部位的血液和體液，減少病毒污染；通過輕柔擠壓傷處可以最大限度地將進入傷口的血液、體液擠出，減少感染機會，需要注意的是擠壓傷口時不能用力過猛，否則在進行第二次擠壓前污染的血液會同時流得更深，影響排出效果［6］。同時17名暴露人員放棄或未完成預防用藥，跟蹤雖未發生感染，但現狀令人擔憂。

3.3 管理對策與改進措施

3.3.1 采取師資（骨干）培訓（TOT）［7］的教育培訓模式，儲備一批艾滋病護理與職業防護教育師資 2014年我院簽署中國－默沙東／GAP艾滋病合作項目——涼山彝族自治州護理人員艾滋病護理與職業防護培訓，來自國際、國內知名學者和專家對涼山彝族自治州17個縣主要醫療機構的38名護理骨干脫產進行了為期3個月的系統、全面的HIV／AIDS護理和職業防護理論、技能培訓與臨床實習，38人經考試考核取得結業證書。作為專項培訓基地，每年將按照項目要求舉辦1期培訓班，陸續完成高危區域如昭覺、美姑、布拖等醫療機構的護理人員培訓。其目的是通過嚴格、規范的培訓學習和考核，進行理念、觀念更新，構建較為系統的艾滋病護理與職業防護知識架構，充分認識和牢固樹立嚴格執行標準預防與遵守操作常規、規程是預防血源性傳播疾病職業暴露最有效的防護手段、暴露后的評估與預防用藥是最后一道堅強防線。同時積極發揮護理骨干的優勢資源價值，帶動、影響和督促其他醫護人員的醫療行為，減少職業暴露的風險與危害。另外，建議衛生行政主管部門對HIV／AIDS重災區的主要醫療機構劃撥專項資金，以保障醫務人員有充足的職業防護用品，不計入醫院成本核算之內［8］，提高執行落實的可及性和規范性。

3.3.2 改變和糾正醫務人員臨床診療服務過程中的不良習慣，降低或減少醫務人員職業暴露的環節與風險 部分醫務人員因雙手回套針帽、無輔助容器傳遞利器、將利器盒作為擺設、高危及有創操作時認為個人防護用品穿戴麻煩、隨意簡化各種操作流程和規程，操作時燈光昏暗、行為慌張、僥幸心理、錯誤節約意識、裸手裸腳處理或按壓醫療廢物等諸多不良習慣，導致反復、高頻率地發生職業暴露。同時管理方面如培訓監督考核不到位、防護用品種類數量與性能不能滿足臨床需求、設備設施落后、缺乏安全和人性化設備、制度措施形同虛設、成本核算的誤導、人力資源不足等增加職業暴露風險。要改變諸如此類的誤區與錯誤，需要從制度、流程、設備設施、環境及人員等進行持之以恒的改進完善和培訓監督。如結合涼山彝族自治州現狀和實情，正積極編寫對臨床醫務人員指導性強的《預防血源性疾病職業暴露實用手冊》，擬對靜脈采血與配液操作臺、手術器械桌進行創新改良，盡可能提供無針安全操作系統等，營造以人為本的雙向安全文化，實施預防職業暴露的持續改進。

3.3.3 為醫務人員提供心理支持 發生職業暴露的醫護人員均承受著不同程度的心理壓力，一是無法接受自己可能成為感染者；二是恥于向家人與好友傾訴，不知怎樣面對他們，繼而出現典型的焦慮、恐懼。經專業醫師評估需預防性用藥的，還因藥物副反應多、反應嚴重，如可能造成肝腎功能損害、骨髓移植等，更是憂心忡忡，無所適從。工齡短、年輕的暴露者，面臨婚姻家庭、生育考驗，而工齡長、年齡偏大者，或多或少已出現亞健康問題，恐加重或新添問題，較難順利完成藥物療程。個別人員在服藥過程中，一旦出現嚴重藥物反應時，甚至流露出寧可患艾滋病也不愿堅持服藥的現象。多個被暴露傷害的醫務人員是在家人陪伴下、在休假中度過令人煎熬的心理恐懼階段和克服藥物不良反應與毒副反應，此時組織的關心如適當調休、補休，暫離工作環境，家人的關心照料，顯得異常重要和迫切。同時注意對暴露者隱私保護和預防再次發生職業暴露，尤其是類似涼山彝族自治州這樣的高危區域的醫務人員，更應引起足夠重視與關注。

［1］ 程穎，周穎，吳春霖，等.亞洲流行模型在涼山彝族自治州艾滋病疫情估計及干預效果預測中的應用［J］.中國艾滋病性病，2012，18（2）：73－85.

［2］ 尹碧波，文毅.涼山彝族自治州HIV／AIDS病人綜合管理的經驗與效果［J］.中國艾滋病性病，2013，19（6）：460－462.

［3］ CDC.Public health service guidelines for the management of health care worker exposure to HIV and recommendations for post esposure［J］.MMWR，1998，47（7）：1－28.

［4］ 張福杰.國家免費艾滋病抗病毒治療手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2012：147.

［5］ 趙光昱，劉梅瑤，朱建軍，等.涼山彝族自治州醫務人員艾滋病職業防護行為與職業暴露現狀調查［J］.預防醫學情報雜志，2014，5（30）：395－399.

［6］ 吳安華.醫務人員 HIV職業暴露的處置與預防［J］.中國護理管理，2008，8（7）：23－25.

［7］ 王喜華，李青.TOT模式在新疆護理人員艾滋病知識培訓中的應用［J］.護理學雜志，2009，24（1）：58－59.

［8］ 趙光昱，朱建軍，劉梅瑤，等.涼山彝族自治州醫務人員對艾滋病的認知與防護行為［J］.中國艾滋病性病，2014，20（1）：22－26.