2種手術方式治療兒童分泌性中耳炎的療效對比分析

范宇琴，馮 娟，陽玉萍，阿依恒·曲庫爾汗，雍 軍，胡 斌，張 華

(新疆醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科 烏魯木齊，830054)

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)屬于兒童的常見病和多發病，SOM是以傳導性耳聾、鼓室積液(包括漿液、黏液和漿黏液)和化膿性疾病為主要特征［1］。腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、鼻竇炎的主要病因，兩者存在一定的因果關系［2］。目前，全國各醫院均能開展腺樣體肥大手術，但由于設備條件等因素的制約，手術方法不同，療效也有差別［3］。腺樣體刮除術是多年來的傳統術式，但是設備比較落后，在切除腺樣體過程中容易引起出血，同時腺樣體切除不干凈，容易殘留，并且容易損傷周圍組織［4］。我科于2014年1－6月分別采用鼻內鏡下經口、經鼻治療腺樣體，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1－6月經保守治療無效而在我科住院需接受腺樣體切除術的50例分泌性中耳炎患兒，男性29例，女性21例;年齡2～13歲，平均(7.3±1.2)歲。入選標準:經鼻咽側位片證實有腺樣體肥大［腺樣體/鼻咽腔比值(A/N)＞0.6］、負壓水平超過－200 daPa的C型和所有B型曲線的診斷為合并分泌性中耳炎者［5－6］;排除合并鼻咽部和中耳其他疾病。雙側36例(72耳)，單側14例(14 耳)，病程0.5 ～2 a，平均病程11.9 個月。50例患兒中，鼻塞者40例，睡眠打鼾者40例，聽力下降者21例，行聲阻抗檢查，曲線顯示為B、C型;純音測聽或聽覺腦干反應(ABR)檢測，聽閾為25～40 dBHL，平均氣骨導差20 dB。

1.2 手術方法 50例分別采用鼻內鏡下經鼻(經鼻組)、經口(經口組)腺樣體切除術，手術采用氣管插管靜脈復合麻醉。根據病情做扁桃體切除、鼓膜置管等治療。經鼻組:患兒取仰臥位，采用1%地卡因+0.1%腎上腺素棉片行雙側鼻腔黏膜收斂、麻醉，用細管插入，牽拉，暴露視野，檢查鼻腔及鼻咽部情況，辨認腺樣體、咽鼓管咽口、圓枕等結構，經鼻腔導入0°電動負壓切割器。經口組:經口導入70°電動負壓切割器。切割時注意從腺樣體下極開始，逐漸由兩側向中央包圍。術腔以浸有地卡因腎上腺素的棉條經鼻腔壓迫創面止血。

1.3 療效判定標準 痊愈:自覺癥狀消失，聽力恢復正常，鼓膜顏色恢復正常，活動情況良好，鼓室積液全部吸收，聲阻抗檢查為A型圖，電測聽氣導≤20 dB;有效:自覺癥狀好轉，聽力有一定恢復，鼓膜顏色及活動均尚可，平均氣導閾值提高＞10 dB，聲阻抗檢查為B型;無效:自覺癥狀無變化，鼓膜內陷，活動度差，電測聽、聲阻抗與治療前無明顯差別。總有效率(%)=(痊愈+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組間療效比較采用χ2檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后各頻率聽閾變化情況 兩組治療后在250、500、1 000 Hz頻率的聽閾均較治療前明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后各頻率聽閾比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后各頻率聽閾變化情況(dB，±s)

表1 兩組患兒治療前后各頻率聽閾變化情況(dB，±s)

經鼻組治療前 治療后 t值 P值經口組治療前 治療后 t值 P值0.8 20.1 ±6.2 5.220 0.000 500 Hz 34.2 ±11.2 17.9 ±6.1 6.390 0.000 34.1 ±10.0 19.1 ±7.0 5.735 0.000 1 000 Hz 38.2 ±12.9 20.3 ±7.2 9.544 0.000 37.9 ±1 250 Hz 34.5 ±13.2 18.9 ±9.1 10.759 0.000 33.1 ±1 1.4 19.4 ±7.2 6.860 0.000

2.2 兩組患兒療效比較 經鼻組總有效率為76%，經口組總有效率為96%，經口組有效率明顯高于經鼻組，差異有統計學意義(χ2=4.153，P ＜0.05)，見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 隨訪3～6個月，經鼻組有21例獲得隨訪，4例失訪。經口組23例獲得隨訪，2例失訪。經鼻組術后并發癥總發生率最高(28.5%)，經鼻組僅有1 例發生聽力下降(4.3%)，但兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=1.556，P ＞0.05)，見表 3。

表2 兩組患兒療效比較/例

表3 兩組患兒術后并發癥發生情況比較/例

3 討論

由于兒童抵抗力低下，咽鼓管內徑寬、管腔短，且鼓室口的位置低，咽部的分泌物易經此途徑進入鼓室，咽鼓管咽口鄰近扁桃體、腺樣體下鼻甲，這些部位的急慢性炎性均可引起中耳積液，導致分泌性中耳炎［7－8］。腺樣體肥大是引起分泌性中耳炎的主要原因，分泌性中耳炎與腺樣體肥大存在相關性［9］。趙巖等［10］報道，肥大的腺樣體引起分泌性中耳炎的機制主要有4種原因:(1)咽鼓管反流造成;(2)咽鼓管出現機械性阻塞或功能障礙;(3)腺樣體是細菌集中的部位;(4)腺樣體的免疫功能異常，導致鼻咽部黏膜感染水腫，導致咽鼓管功能異常而引起分泌性中耳炎。因此，多數多數學者認為，治療分泌性中耳炎的首選方法是腺樣體切除。

以往采用的方法為腺樣體刮除術，屬傳統術式，易殘留淋巴組織導致復發，隨著醫療設備的更新，該手術方法已被所屬醫院淘汰。而鼻內鏡下動力系統下的腺樣體切除，可以在內鏡直視下干凈、徹底地切除腺樣體組織，不易殘留復發，且創傷小、恢復快，使得腺樣體肥大的手術療效明顯提高，并且術中出血可以采用雙極電凝止血，因此出血少，安全性高。

本組資料顯示，鼻內鏡下經口腺樣體切除術的療效優于經鼻切除術，經鼻組與經口組療效差異有統計學意義。但兩組并發癥發生率無差異。兩組治療后聽閾均較治療前明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究結果發現2種手術方式都能有效切除病變，緩解癥狀，但以經口進行治療患者的綜合效果更好，能有效減少化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、聽力下降等并發癥，此結果與許成利等［11］和韓乃剛等［12］報道的結果一致。

應注意的是，慢性扁桃體炎也是兒童分泌性中耳炎的重要發病因素，本組50例患兒中慢性扁桃體炎14例(28%)，應在術中將扁桃體一并切除。兒童的鼻腔較小，需用管徑較小的鼻內鏡，以免損傷鼻甲和鼻黏膜，在鼻內鏡下用電動刨削器處理咽鼓管周圍腺樣體時，切割器應自下向上刨削，直達鼻咽部，同時在手術過程中也應注意切除組織不宜過深。目前，對于手術時機的選擇也有一定的爭議，從免疫角度來看，不應在小兒免疫系統充分形成前切除，故多數學者建議年齡＞4歲方可行腺樣體切除術，但至今為止尚無研究顯示腺樣體手術會導致免疫功能障礙。腺樣體肥大的年幼兒除非存在明顯氣道阻塞、聽力損傷和生長發育障礙，應盡量避免過早切除腺樣體;而年長兒，若有明確的腺樣體手術指征應盡早行腺樣體切除術。

本組資料顯示，雖然鼻內鏡體切除術的療效優于經鼻切除術，但兩組并發癥發生率無差異，所以臨床上也不能都采用鼻內鏡下經口腺樣體切除術，筆者在工作中體會到，對于初經鼻腔0°鏡操作相對于經口咽70°鏡操作更為簡單，70°鏡像不如0°鏡像直觀，對鼻咽腔的結構不好把握，70°刀頭如何能有效暴露于腺樣體表面，尤其是突入后鼻孔的腺樣體表面，并徹底切除突入鼻腔的病變組織，需要一定的手術技巧和訓練。另外70°刀頭較0°刀頭易損壞，相對造價較高。因此，應結合術者的實際操作經驗采取合適的方式。

總之，2種術式各有利弊，醫生應該權衡利弊，在熟練的鼻內鏡手術基礎上，首選內鏡輔助經口腺樣體切除術治療腺樣體肥大。

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