早期目標導向治療糖尿病合并膿毒性休克48 例臨床觀察

高 宇，張軍建，鄒世斌 (四川省自貢市第三人民醫院ICU，四川 自貢 643000)

膿毒性休克是嚴重感染的一種特殊類型，其發病率和病死率呈逐年上升趨勢，嚴重影響人類健康問題。糖尿病患者因長期高血糖狀態，導致體內生化代謝及免疫防御功能紊亂，極易并發各種感染的同時發生膿毒性休克，導致機體有效循環血量減少，組織灌注不足，氧代謝紊亂，發展至多器官功能障礙綜合征(MODS)，危及患者生命。早期目標導向治療(EGDT)由Rivers 等［1］于2001 年經單中心隨機對照研究發表后被廣泛運用于臨床治療中。旨在針對各種感染性休克患者的血流動力學支持治療，在休克早期糾正血流動力學異常，改善組織灌注，防止其向MODS 發展。據此我科收集2011 年6月～2014 年1 月收治48 例糖尿病合并膿毒性休克患者的臨床資料，以采用EGDT 糖尿病膿毒性休克療效，并與常規復蘇治療進行對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011 年6 月～2014 年1 月我院ICU 收治的糖尿病合并膿毒性休克患者48 例，按治療方法的不同將患者隨機分為兩組，其中治療組24 例，平均年齡65.2 歲;對照組24 例，平均年齡63.6 歲，兩組患者入院時情況見表1。

1.2 診斷標準:所有患者均符合1999 年WHO 糖尿病診斷標準及2008 年國際膿毒癥會議的膿毒癥休克診斷標準［2］。

1.3 方法:所收集患者一旦明確診斷后均留取標本送檢，培養前早期經驗性使用廣譜抗生素控制感染，胰島素使用微量泵(50 IU/50 ml 生理鹽水)持續靜脈泵入。依據患者基礎血糖情況及應急反應控制血糖，一般劑量為1 ～20 IU/hr。初始階段每1 hr 檢測1 次，待穩定后4 ～6 h 檢測1 次。其中24 例治療組采用EGDT，具體方法如下:①積極通過液體復蘇力爭在6 h 內達到復蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8 ～12 mm Hg(機械通氣時12 ～15 mm Hg);平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/(kg·h);中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%;②若經液體復蘇后CVP達到8 ～12 mm Hg，而ScvO2＜70%或SvO2＜65%，且血容量充足的情況下則輸入多巴酚丁胺，最大劑量為20 μg/(kg·min)或輸入濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.3以上以達到復蘇目標;③當存在嚴重低血壓危及生命時雖未完全糾正低血容量或經充分液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注時，可首選使用去甲腎上腺素或多巴胺升壓。對照組24 例采用常規復蘇治療:膠體與晶體比例1∶3進行液體擴容治療，同時使用血管活性藥物，使收縮壓維持在90 ～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，脈壓差≥30 mm Hg，尿量≥30 ml/h。

1.4 統計學處理:采用SPSS13.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前性別、APACHEⅡ評分、感染部位比較:經分析比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時間點CVP、乳酸、MAP、ScvO2變化:兩組患者治療前CVP、乳酸、MAP、ScvO2比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，而治療6 h 及24 h，治療組CVP、MAP、ScvO2高于對照組，乳酸顯著低于對照組，兩組治療后同時間點比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療24 h 前后血糖控制及二氧化碳結合力(CO2－CP)比較:兩組患者治療后24 h，治療組與對照組比較血糖下降和(O2－CP)升高差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表3。

2.4 兩組患者MOPS 發生及28 d 住院死亡率比較:治療組MODS 發生及28 d 住院死亡率較對照組顯著降低。兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者入院時比較

表2 兩組患者不同時間點CVP、乳酸、MAP、ScvO2 變化

表2 兩組患者不同時間點CVP、乳酸、MAP、ScvO2 變化

注:組間同時間點比較，治療前P ＞0.05;治療后P ＜0.05

組別 時(h間)(m CmV H P g)(m乳mo酸l/L)(m MmA H P g)S(c%v O)2治療組0 4.0±2.0 4.93±0.97 50.0±12.0 0.63±0.09 6 10.0±3.0 4.14±0.58 65.0±7.0 0.65±0.08 24 15.0±5.0 3.06±0.74 76.0±11.0 0.79±0.06對照組 0 4.0±2.0 4.88±0.91 51.0±11.0 0.61±0.08 6 6.0±3.0 4.55±0.54 52.0±4.0 0.62±0.05 24 9.0±3.0 3.34±0.52 56.0±10.0 0.65±0.08

表3 兩組患者治療24 h 前后血糖控制及CO2－CP 變化mmol/L)

表3 兩組患者治療24 h 前后血糖控制及CO2－CP 變化mmol/L)

注:與對照組比較，①P ＜0.01

組別 例數 血糖 CO2－CP治療組 24 10.2±6.3① 24.6±3.5①對照組24 17.8±10.2 18.2±5.2

表4 兩組患者MODS 發生、死亡率比較［例(%)］

3 討論

糖尿病患者由于長期高血糖而導致白細胞功能受損，單核細胞及多核細胞的趨化、黏附、吞噬、殺菌功能下降。如合并微血管病變亦可致使氧彌散功能及紅細胞攜氧功能下降，使組織缺氧，抗感染能力降低，抗體生成減少，免疫功能降低，組織修復能力差，以上各種因素導致糖尿病患者較非糖尿病患者更易發生感染［3］。據國外研究顯示糖尿病感染膿毒癥的風險是非糖尿病患者的2.5 ～6 倍［4］。而一旦糖尿病合并膿毒性休克可迅速導致單個或多個器官功能障礙或衰竭，發病率和病死率較高。膿毒性休克導致機體有效循環血量減少，組織灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要，引起細胞代謝紊亂和功能受損的一系列病理生理過程和臨床綜合征。休克的本質是組織缺氧，而早期復蘇以提高氧輸送在最短的時間內改善組織灌注，糾正組織細胞缺氧，恢復器官的正常功能是休克治療的基礎。據此2001 年Rivers 等［5］發表單中心隨機對照研究表明，若能在嚴重感染發生6 h 內實現EGDT，嚴重感染的28 d 病死率能從49.2%降低到33.3%，60 d 病死率將從56.9%降低到44.3%。這提示對嚴重感染和感染性休克實施EGDT 具有重要的臨床意義。

EGDT 需要監測及控制的臨床指標包括CVP、MAP、尿量、ScvO2或SvO2、紅細胞比容等。主要是因為:①CVP 反映的是右心室舒張末壓力，其動態變化對判斷休克的程度及補液效果具有重要意義，同時又能觀察心功能的改變;②MAP 能更好地反映組織灌注水平。Fitch 等［6］發現通過液體復蘇在1 h 內將MAP 提高到65 ～75 mm Hg 可顯著改善膿毒性休克的血流動力學狀態;③尿量的變化是判斷患者休克是否糾正，組織灌注是否不足及腎功能狀況的重要依據;④ScvO2/SvO2主要反映全身組織氧供及氧耗狀態;⑤改善紅細胞比容則可以有效增加血液攜氧能力，改善組織供氧。從中不難看出血流動力學監測和治療是EGDT 重要內涵，是以血流動力學監測指標為復蘇過程提供反饋性指導，保證具體方法在時間上和程度上的準確實施。將CVP 和MAP 先后作為階段性治療目標，而將反映全身氧供需平衡的ScvO2≥70%作為最終目標，實際上是將細胞代謝和微循環功能直接作為治療終點，并帶入臨床治療。

自2002 年巴塞羅那宣言倡導全球拯救膿毒癥運動(SSC)，于2004 年公布第一版《嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》到2008 年，2012 年SSC 指南的更新，EGDT 始終是整個膿毒癥治療指南的核心。其推薦級別始終為1C，說明在臨床實踐中無論在急診室、重癥醫學科甚至是普通內外科病房，一旦確診嚴重膿毒癥/膿毒性休克，立即實施EGDT，確保EGDT達標，這對患者的預后至關重要。在筆者采用EGDT 方案對48 例糖尿病合并膿毒性休克患者的治療中發現，治療組患者與對照組比較其血流動力學指標、氧代謝指標、血糖控制水平均優于對照組，MODS 發生率、28 d 病死率均低于對照組。

誠然，EGDT 方案的實施為臨床治療嚴重膿毒癥/膿毒性休克指明了目標和方向。但目標不是休克治療整體方案的終點，可以與終點不同，但必須理論上與終點一致，或者說，目標應該是在即刻的時間點上改善細胞功能措施的直接結果。因此這需要正確解讀監測的參數，以病理生理為基礎，從實際情況出發，抓住主要矛盾，個體化整體化治療。

［1］ River E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1368.

［2］ Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008［J］.Intensive care medicine，2008，34(1):17.

［3］ 趙家慧，劉 峰，薛 穎，等.老年2 型糖尿病合并肺部感染患者胰島素治療的臨床分析［J］.吉林醫學，2011，32(34):7239.

［4］ Laupland KB，Gregson DB，Zygun DA，et al.Severe blood stream infections:a population based assessment［J］.Crit Care Med，2004，32(4):992.

［5］ River E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1368.

［6］ Fitch S J，Gossage J R.Optimal management of septic shock，rapid recognition and institution of therapy are crucia［J］.Postgrad Med，2002，111(3):53.