圍術期低體溫臨床研究進展

鄒 莉 綜述，金孝岠 審校 (.皖南醫學院研究生學院，安徽 蕪湖 4000;.皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 4000)

圍術期低體溫是指人體核心溫度低于36℃，全身麻醉低體溫的發生通常分為3 個時相，Ⅰ相:不良反應后的第1 個小時，體溫通常降低1℃～2℃;Ⅱ相:隨后的3 ～4 h 體溫繼續緩慢下降;Ⅲ相:最終體溫處于一個平穩期［1］。維持體溫的熱能提供包括從環境中獲得、基礎代謝以及生物學做功，后者包括離子泵的主動轉運、生物大分子的合成及肌肉收縮，這些產熱的過程可受各種激素的影響。體熱的散失形式包括輻射、對流、傳導與蒸發，影響因素主要包括外界環境(空氣、水等)的溫度、皮膚血液循環、皮膚及呼吸道的蒸發等［2］。低體溫會對患者產生諸多不利影響，因此，維持圍術期體溫正常是降低圍術期并發癥的重要措施。

1 圍術期影響體溫變化的因素

1.1 室溫:當外界環境溫度低于體溫，人體即通過輻射、傳導、對流等形式散失熱量。手術室的溫度應控制在25℃左右，盡量減少由于室溫過低導致患者體溫丟失。

1.2 全身麻醉及用藥:麻醉及麻醉用藥明顯損傷正常精確的體溫調節，可使體溫調節中樞的調節閾值增加0.2 ～4℃，并且損害體溫調節反應［2］，所有的吸入麻醉藥及靜脈麻醉藥以其劑量依賴性抑制體溫調節。麻醉藥物使血管擴張，熱量從胸腔及腹腔向四肢分布，再釋放到周圍環境中，引起體溫下降，同時不良反應用藥抑制下丘腦體溫調節中樞，使機體不能對低體溫進行代償調節。

1.3 椎管內麻醉:除血管擴張引起體內熱能的再分布外，下丘腦對被阻滯區皮膚的溫度感覺發生變化，錯誤的判斷被阻滯皮區溫度升高，從而耐受低溫而不發生寒戰反應［2］。

1.4 手術:圍術期手術區域皮膚的暴露、消毒及手術時間過長，特別是開胸、剖腹及大面積燒傷手術等，均會導致體溫丟失。

1.5 液體:由于水的比熱大于空氣的比熱，熱量在水中的傳播速度遠大于在空氣中的傳播速度，對于相同的溫度熱量在水中的散失比在空氣中大得多［3］。手術操作區域未經加溫液體的沖洗，特別是胸腹腔手術及泌尿外科手術如TURP(經尿道前列腺電切術)、PCNL(經皮腎鏡超聲碎石術)等需要大量液體沖洗，往往伴隨著熱量的散失。在PCNL 術中使用37℃的灌注液可以有效地減少圍術期低體溫的發生，降低術后低體溫相關不良反應的發生率［4］;在TURP 術中室溫沖洗液組與沖洗液加溫組術后低體溫的發生率分別為95.2%及66.7%［5］。另一方面大量輸入冷的液體及未預熱的血液制品，也會導致低體溫的發生，有數據顯示每輸入1 L 室溫的液體或200 ml 庫血，中心溫度約下降0.25℃［6］。

2 低體溫對圍術期的影響

2.1 心肌缺血和心律失常:當中心溫度下降1℃，一方面機體耗氧量隨之增加，另一方面寒冷刺激使機體內源性兒茶酚胺釋放增加，血管收縮，外周血管阻力增加，從而增加心血管負荷，嚴重時致心肌缺血、心律失常［7］，有動物實驗研究表明對照組大鼠的心腦腎等血管阻力大于麻醉保溫組［8］。內源性兒茶酚胺釋放的增加提高心臟的應激性，當室性心律不齊進展為心室纖顫通常發生在體溫接近30℃［7］。

2.2 凝血功能障礙:圍術期低體溫通過3 個方面影響凝血功能，①血小板功能減弱，有研究表明低溫通過影響血小板表面糖蛋白Ib/Ⅸ復合體與von Willebrand 因子的結合而抑制血小板的活化和聚集;②凝血酶功能異常，低溫導致肝臟代謝下降，肝功能減弱，使多種肝源性凝血酶及凝血因子生成減少，同時低溫影響凝血酶的活性，有數據顯示當體溫降至35℃時，凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性為正常值的65%，當體溫降至32℃時則分別為正常值的17%和32%［9］;③纖溶狀態異常，低溫時外周血管收縮，血液黏滯度增高，纖溶亢進，最終導致彌散性血管內凝血。維持術中中心溫度正?？筛纳频蜏匾鸬哪δ墚惓＃?0］。另有研究表明圍手術期低體溫顯著增加圍手術期失血，增加了輸血需求，并提高手術傷口感染的發生率［11］。張維峰等［12］研究表明行脾切除斷流術的肝炎肝硬化患者圍術期保溫可有效改善凝血功能，減少手術出血量。

2.3 藥物代謝能力下降及麻醉蘇醒延遲:低溫導致藥物代謝速率下降的機制:①多數藥物的代謝高度依賴肝、腎血流量，除麻醉本身及麻醉用藥等因素可逆的降低肝腎血流量外，圍術期低體溫也可使肝腎等重要臟器血流量下降，對實驗大鼠研究表明麻醉保溫組大鼠的心、腎、腦等局部血流量大于對照組［8］;②藥物的代謝與相關酶的活性密切相關，溫度的變化明顯影響酶的活性;③揮發性麻醉藥的組織溶解性隨體溫的下降而提高［13］，故低體溫時藥物代謝速度減慢，經肝腎排泄的藥物半衰期隨之延長。體溫變化影響肌松藥的藥代動力學及其在體內的降解代謝過程，對潘庫溴銨的代謝動力學的動物實驗研究表明當體溫下降至29℃時，潘庫溴銨的血漿清除率下降了60%［14］。有報道在體外循環術中由于控制性低體溫阿曲庫銨的清除半衰期由15 min 延長至24 min［15］。另有研究表明低體溫影響國產維庫溴銨在體內的清除過程，使肌松藥總用量明顯減少，肌松藥的高峰時間、體內作用時間、恢復時間均明顯延長［16］。對不良反應術后蘇醒延遲影響因素進行Logistic 分析結果提示低體溫使組織器官代謝率降低，影響肌肉、肝腎等血流量，影響藥物的代謝、酶的活性及與蛋白的結合，影響神經肌肉的敏感性，導致術后蘇醒延遲［17］，并延長不良反應氣管插管患者拔管時間［18］。

2.4 傷口愈合差，感染發生率升高:低體溫加重術后機體蛋白的消耗，抑制傷口的愈合。另一方面低體溫引起反應性血管收縮，導致組織相對缺氧，間接抑制中性粒細胞的功能;低體溫還可抑制機體T 淋巴細胞功能［19］，從而增加手術部位感染的風險。有文獻報道，麻醉期間低體溫大白鼠與正常體溫大白鼠相比，其中性粒細胞對細菌的吞噬率下降，活性氧水平亦降低［2］，從而延長術后恢復時間。另有動物實驗研究表明圍術期低體溫不利于大鼠結腸吻合口的愈合［20］。

3 如何正確維持正常體溫

維持圍術期體溫正常，貫穿圍術期的3 個階段:術前預保暖及術中、PACU 保暖，保暖方式多種多樣，常用的包括:保溫棉毯、循環水毯、充氣加溫毯、術中呼吸機加溫加濕、輸液沖洗液加溫以及室溫調節等。有研究表明術前預保溫10 min 即可有效減小術中患者中心體溫的降低［21］，且25℃室溫較21℃的室溫更有效預防患者圍術期中心體溫過低［22］。馬挺等［5］對不同保溫措施在TURP 術中應用研究表明加壓空氣調溫毯加溫比沖洗液加溫對預防術中低體溫更有效。研究表明使用綜合保溫措施有利于維持術中體溫的穩定，減輕術中的應激反應，預防麻醉恢復期并發癥的發生，為手術的成功提供了重要保障［23］。

綜上所述，由于圍術期低體溫對機體產生諸多不良反應，干預性保溫措施在臨床上的應用愈來愈廣泛，維持體溫處于合適的范圍，既要滿足手術要求，又要盡可能減小因體溫變化給機體帶來的不利影響，體溫監測顯得尤為重要。認為手術時間超過30 min 即有必要施行預防性體溫保護措施，且在麻醉誘導前即應開始，特別是對于長時間、高風險患者的手術，應采用多手段聯合預防圍術期低體溫的發生，從而降低與低溫相關的死亡及其他并發癥的發生率［24］。術前預保暖的方式、時間，術中合適的室溫，綜合保溫措施聯合應用比術中單一保溫效果好，但與手術時間和類別的相關性，術后PACU 保暖的適應證、方式及持續時間，仍需要大樣本多中心的臨床研究來驗證。如對呼吸氣體加溫，初期并不能減少中心體溫的降低，但在麻醉誘導75 min 后可明顯減小中心體溫下降的速度［25］。術中保暖也需要外科醫生的配合，如當室溫處于25℃，有利于維持患者體溫正常，然而大多數外科醫生即感到不適。有認為合適的室溫比其他保溫措施更有效的維持圍術期體溫正常。也有研究認為維持術中體溫＞36℃可能是老年患者術后認知功能障礙(POCD)一個獨立危險因素，術后第1天，保溫組老年患者POCD 發生率明顯高于常規組，術后3 個月兩組比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)［26］。總而言之，現階段術中低體溫仍是一個持續存在的問題，積極保溫策略的應用，實現體溫監測的常規化［27］。對于不同的年齡段、不同的手術類型、不同的麻醉方式，是否需要采取保溫措施、采取何種保溫措施、維持體溫于恰當的范圍，盡可能減輕因體溫升高或降低帶來的不利影響，仍待我們進一步收集臨床數據，進行總結分析。

［1］ 李渭敏，章綿華，范林斌，等.麻醉前保溫預防婦科腹腔鏡手術圍術期低溫與寒戰的觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(11):933.

［2］ Horosz B，Malec－Milewska M.Methods to prevent intraoperative hypothermia［J］.Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46(2):96.

［3］ 龐德春，蔣宗斌.圍術期低體溫的研究進展［J］.醫學綜述，2011，17(24):3793.

［4］ 崔士和，蔣 忠，馬正良.37℃灌注液預防不良反應下經皮腎穿刺取石術中的低體溫［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(7):622.

［5］ 馬 挺，蘭 飛，魏立民.不同保溫措施在經尿道前列腺切除中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(10):848.

［6］ Gahyun Kim，Myung Hee Kim，Sangmin M Lee，et al.Effect of pre－warmed intravenous fluids on perioperative hypothermia and shivering after ambulatory surgery under monitored anesthesia care［J］.Journal of Anesthesia，2014，28(6):880.

［7］ 李玉芝，菜茗葉，高 靜.圍術期低體溫及防護［J］.現代預防醫學，2005，32(5):531.

［8］ 王景賢，張北奇，于占久.麻醉及體溫對大鼠局部血流量和血管阻力的影響［J］.中國病理生理雜志，1990，6(6):511.

［9］ 龔劍鋒，朱維銘.低溫酸中毒與凝血功能障礙［J］.中國實用外科雜志，2010，30(2):96.

［10］ 倉 靜，張俊峰，薛張綱，等.術中保溫對食管癌根治術患者凝血功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2006，26(1):35.

［11］ Brauer A，Perl T，Quintel M，Perioperative thermal management:Der Anaesthesist，2006，55(12):1321.

［12］ 張維峰，殷國平，王 佳，等.圍術期保溫對肝炎肝硬化行脾切除斷流術患者凝血功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(12):1193.

［13］ 劉小穎，吳新民.圍術期低體溫［J］.中華麻醉學雜志，2003，23:712.

［14］ Heier T，Caldwell JE.Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drus［J］.Anesthesiology，2006，104(5):1070.

［15］ Koundourakis E，Hoffmann F，Theisohn M，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of atracurium and its metabolite laudanosine in cardiac surgery involving cardiopulmonary bypass with induced hypothermia［J］.Clinical Drug Investigation，1996，12(4):188.

［16］ 溫海明，黃文起，代冬梅，等.體溫對國產維庫溴銨體內清除過程的影響［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(3):182.

［17］ 黃 玲，黃 冰，潘靈英，等.不良反應術后蘇醒延遲影響因素的Logistic 分析［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22(7):547.

［18］ 羅永丹.腹部手術全身麻醉患者術中保溫的影響分析［J］.吉林醫學，2013，34(18):3733.

［19］ 丁素春，張 倩，管 燕，等.圍術期輕度低溫對患者T 淋巴細胞亞群免疫功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(11):888.

［20］ De Oliveira JC，de Oliveira CH，de Oliveira HE，et al.Effects of perioperative hypothermia on healing of anastomosis of the colon in rats［J］.International Journal of Colorectal Disease，2013，28(5):705.

［21］ Horn EP，Bein B，B¨ohm R，et al.The effect of short time periods of pre－operative warming in the prevention of peri－operative hypothermia［J］.Anaesthesia，2012，67(6):612.

［22］ Alderson P，Campbell G，Smith AF，et al.Thermal insulation for preventing inadvertent perioperative hypothermia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2014，4(6):CD009908.

［23］ Changwei Wei，Yijin Yu，Yi Chen.Impact of warming blood transfusion and infusion toward cerebral oxygen metabolism and cognitive recovery in the perioperative period of elderly knee replacement［J］.Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2014，10(9):8.

［24］ Billeter AT，Hohmann SF，Druen D，et al.Unintentional perioperative hypothermia is associated with severe complications and high mortality in elective operations［J］.Surgery，2014，16(14):39.

［25］ Youn Yi Jo，Hong Soon Kim，Young Jin Chang，et al.The effect of warmed inspired gases on body temperature during arthroscopic shoulder surgery under general anesthesia［J］.Korean J Anesthesiol，2013，65(1):14.

［26］ Salazar F，Donate M，Boget T，et al.Intraoperative warming and post－operative cognitive dysfunction after total knee replacement［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(2):16.

［27］ Jeyadoss J，Thiruvenkatarajan V，Watts RW，et al.Intraoperative hypothermia is associated with an increased intensive care unit length－of－stay in patients undergoing elective open abdominal aortic aneurysm surgery:a retrospective cohort study［J］.Anaesthesia Intensive Care，2013，41(6):59.