胸膝臥位在產程中矯正枕位異常的應用

張 彬，王秀麗 (山東省菏澤市第二人民醫院婦產科，山東 菏澤 274005)

枕先露時，胎頭不以枕前位俯屈通過產道，稱為枕位異常，包括持續性枕后位和持續性枕橫位是最常見的兩種胎頭位置異常，也是造成頭位難產最常見的原因。產程中及時糾正枕位異常，使其轉為枕前位分娩，可以降低手術產，提高陰道分娩質量及分娩率。本文通過在產程中采取胸膝臥位使持續性枕后位和枕橫位矯正為枕前位而經陰道分娩，收到了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013 年1 月1 日至2013 年6 月1 日期間臨產的初產婦，在宮口開大3 ～5 cm 時行陰道檢查，確認為枕后位或枕橫位(對于有產瘤形成不能確診者，結合B 超進行確診)的產婦186 例，按單雙日隨機分組，觀察組96 例，對照組90 例，均無絕對頭不稱，胎兒窘迫，嚴重的產科并發癥及合并癥，產婦年齡22 ～35 歲，孕周37 ～42 周，均為單胎頭位初產婦結合腹圍、宮高、B 超估計胎兒體重差異均無統計學意義(P ＞0.05)，且兩組產婦枕后位與枕橫位的比率差異無統計學(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 確定胎方位:在宮口開在3 ～5 cm 時行陰道檢查，排除頭盆不稱，對胎膜未破者行人工破膜，觀察羊水性狀，排除羊水型胎兒窘迫，摸清大小囪門，確定胎方位，對有產瘤形成不能確診者行B 超檢查進一步確診。

1.2.2 評估及調整宮縮強度:檢查完畢后行電子胎心及宮縮監護，胎心異常者，不入選，如果10 min 出現了3 次持續30 ～60 s 的子宮收縮且強度達到60 mm Hg 以上時不予靜點縮宮素，否則靜點縮宮素使宮縮頻率及強度達到上述要求。

1.2.3 體位:兩組產婦均實行一對一導樂式護理，由專人指導，均進行宣教陰道分娩的好處，講解分娩的過程并對觀察組患者講明胸膝臥位糾正枕位的原理，取得配合。消除患者的恐懼情緒，增加陰道分娩的信心和勇氣。觀察組產婦取胸膝臥位，排空膀胱，退去內褲，跪于床上，面部一側貼于床上，胸下方放置一薄枕，使胸肩部緊貼其上，大腿與床面保持垂直，盡量維持30 min，至少20 min，對照組采取臥位，半臥位，坐位等自由體位。

1.3 統計學方法:采用t 檢驗和χ2檢驗。

表1 兩組分娩方式比較［例(%)］

表2 兩組產程比較

表2 兩組產程比較

注:第一產程，t=2.03，P ＜0.05，第二產程t=1.98，P ＜0.05

組別 例數 第一產程(h) 第二產程(h)觀察組96 7.34±3.11 1.03±0.28對照組90 10.82±3.26 1.53±0.35

2 結果

觀察組采取胸膝臥位糾正枕位異常，取得了良好的效果，其自然分娩率(85.42%)明顯高于對照組(22.78%)，手術產率(14.59%)明顯低于對照組(77.12%)，差異有統計學意義(P ＜0.05)且產程明顯縮短。新生兒窒息率發生明顯降低。兩者比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表1 ～表3。

表3 兩組胎兒窘迫及新生兒窒息情況比較［例(%)］

3 討論

分娩過程是產力、產道、胎兒等因素相互適應的動態進展過程［1］，任何一種或兩種及以上因素發生異常，均可導致分娩異常。產道和胎兒大小為不變因素，在適當的調整產力及給予一定心理上的支持后，胎方位的好與壞直接影響分娩的方式。在產程中前枕前位是正常的胎位，在分娩過程中俯屈良好，以枕下前囟徑通過骨盆，最有利于分娩，當胎頭持續于枕橫位或枕后位，胎頭不但不能很好地俯屈，還可能略帶仰伸，使通過骨盆的胎頭徑線明顯增長，因此胎頭通過產道的阻力比枕前位受到的阻力大得多，這樣即不利于胎頭旋轉，也不利于胎頭下降。而胎頭內旋轉及下降均需子宮收縮力來完成。由于胎頭下降受阻，往往繼發子宮收縮乏力使產程延長，胎兒宮內窘迫及新生兒窒息率均增高［2］，雖然枕后位和枕橫位是輕微的胎位異常，但手術產率高，因此如何在產程中及時發現枕位異常并進行干擾和指導，使其轉為枕前位自然順產就顯得非常重要。由于胎兒在羊水中是可動的，胎兒的姿式亦受到羊水的浮力，自身重力及宮縮力的影響，胎背是胎兒重心所在，改變孕婦的體位可以影響胎兒的重心，胎兒的位置亦發生相應的改變，枕橫位和枕后位與孕產婦的臥姿有關，側臥或仰臥時，胎背受重力的影響，移向孕婦側方或側后方靠近產婦脊柱，胎頭相應以枕橫位或枕后位入盆，在宮口開大3cm 以后已進入活躍期，對枕位異常的孕婦采取胸腔臥位糾正枕位機理是胸膝臥位時，因胎兒的重心在胎兒背側，在羊水浮力胎兒重力及子宮收縮力的共同作用下，胎兒背部向孕婦腹部前方移動，同時帶動胎兒枕部向前旋轉，逐漸轉為枕前位，再者由于胎兒重心下移，在宮縮間歇亦利于胎頭部分退出骨盆，減少胎頭旋轉的阻力，在產程中，隨著規律宮縮，胎方位朝著最用利的枕前位方向放置［3］。本研究結果可以看出，觀察組，第一二產程顯著縮短，陰道自然分娩率明顯增高，手術產率明顯降低，本研究還表明對照組可明顯降低胎兒宮內窘迫及新生兒窒息率。這是由于一方面對照組第一產程多采取平臥休息，使子宮壓迫股主動脈，下腔靜脈及盆腔血管使子宮－胎盤－胎兒灌注減少，造成胎兒缺氧，而觀察組采取胸膝臥位時，子宮是移向產婦腹壁，因此減輕下腔靜脈及盆腔血管的壓迫，胎盤循環良好，胎兒得到足夠的氧氣來承受子宮收縮的短暫缺氧，減少新生兒的窒息的發生。另一方面，由于糾正了枕位異常，縮短產程減少胎頭在盆底的受壓時間，降低難產率，也使胎兒窘迫及新生兒窒息率下降。

綜上所述，采取胸膝臥位糾正枕位異常，方法簡單，有效易行，這種無創傷的方法有利提高陰道分娩率及分娩質量，減輕產婦的痛苦及經濟負擔，因此胸膝臥位可作為矯正枕位異常的一種切實可行的方法。

［1］ 豐有吉，沈 鏗.婦產科學［M］.第2 版.北京:人民衛生出版社，2012，5:184.

［2］ 凌蘿達，顧美禮.難產［M］.重慶:重慶出版社，2001，11:328.

［3］ 宋樹葉.跪位對持續性枕后位產婦分娩結局的影響［J］.中國鄉村醫藥，2008，(15)9:31.