改良陰式子宮切除術和腹式子宮切除術對患者炎性反應應激反應影響的研究

張欣偉 ［天津市職業病防治院(工人醫院)婦產科，天津 300011］

在我國約75%的患者采取傳統的腹式子宮切除術(TAH)，這是臨床上較為常用的主流手術方法［1－2］。但隨著近年醫學微創療法的發展，陰式子宮切除術(TVH)開始被廣泛地應用到臨床治療當中，其所具備的優點如創傷小、瘢痕小、術后恢復較快等受到了臨床醫生的歡迎［3－4］。在近年來，本院采用了改良TVH 與TAH 治療子宮良性疾病，筆者比較二者術前術后患者炎性反應的應激反應指標，包括C 反應蛋白與白介素6(IL－6)水平，進一步探討改良陰式子宮切除術的優越性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010 年2 月～2014 年1 月在本院行子宮全切術的98 例患者作為觀察對象，納入患者均在術前接受宮頸細胞學檢查、超聲以及婦科檢查確診為子宮良性疾病包括子宮腺肌病、宮頸良性病變、子宮內膜增生、子宮肌瘤。全部行子宮全切除術治療，簽署知情書。排除惡性病變、合并有糖尿病、肝腎疾病、血液疾病、因子宮脫垂或者是陰道前后壁脫垂而行子宮切除以及盆底重建術等。98 例患者按照術式分為改良陰式組與腹式組，各49 例。改良陰式組中，平均年齡(45.66±4.23)歲，平均產次(1.25±0.50)次;子宮體積大于12 孕周18 例，小于等于12 孕周31 例;既往盆腔手術史:行絕育手術7 例，剖宮產34 例，子宮肌瘤剝除3 例，附件手術5 例。腹式組中，平均年齡(45.83±4.41)歲，平均產次(1.31±0.55)次;子宮體積大于12 孕周16 例，小于等于12 孕周33例;既往盆腔手術史:行絕育手術8 例，剖宮產33 例，子宮肌瘤剝除2 例，附件手術6 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 手術方法:腹式組:傳統腹式子宮切除術術式方法具體可參照《婦產科》［5］中的相關手術步驟。改良陰式組:先行做好術前的常規準備工作，行腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，將宮頸固定后，將陰道壁宮頸附著處的黏膜使用電刀做環形切開直至陰道后穹窿，再行將膀胱上推至前腹膜反折處，在腹腔內，將腹膜剪開后再反折處理同時向左右延伸，把拉鉤置入盆腔，將子宮動脈暴露出來，縫扎切斷子宮動脈后，可將子宮頸外口壓至陰道后穹窿，露出子宮前壁，應用肌瘤鉆鉆入肌壁，隨后緩慢將子宮體向陰道外牽拉，使用電刀將主韌帶以及宮骶韌帶切斷，采取電凝止血，應用可吸收縫合線縫合陰道切口，中間部位留一間隙方便置入引流管，引流處理24 h，術后兩組均行抗生素治療一周。

1.3 觀察項目:手術情況包括:手術時間、術中出血量、排氣時間以及下床活動時間;術后并發癥包括感染、切口愈合不良、血栓栓塞、陰道息肉等;應激反應指標:術前24 h，術后48 h，取患者肘部靜脈血3 ml，進行離心處理，離心率為3 000 r/min，在15 min 后可取上清液，保存于－80℃溫度下留待檢測CRP 以及IL－6 水平。

1.4 統計學方法:文中所有數據包括了計數以及計量數據均錄入電腦，建立數據庫。應用統計學軟件SPSS13.0 進行統計學運算處理，計量資料如應激反應指標等應用均數±標準差表示，并行組間配對t 檢驗，并發癥等計數資料行χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎性應激反應指標比較:術前兩組指標CRP、IL－6水平比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);術后兩組炎性反應指標CRP、IL－6 均有升高，與術前比較，差異有統計學意義(P ＜0.05);術后兩組間比較，改良陰式組要顯著低于腹式組，比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組炎性應激反應指標比較

表1 兩組炎性應激反應指標比較

組別 例數 術前C R P(mg/L)術后 術前IL － 6(ng/L術)后改良陰式組49 8.66±2.57 22.92±6.83 8.33±2.47 21.58±6.43腹式組 49 8.55±2.5547.81±14.248.18±2.4548.35±14.42 t 值 1.065 4.790 1.331 6.463 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組手術情況比較:兩組手術情況包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間，改良陰式組要明顯優 于腹式組，有統計學差異(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

表2 兩組手術情況比較

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后排氣時間(h) 下床活動時間(h)改良陰式組 49 56.88±17.74 114.44±35.76 24.02±7.53 27.76±8.66腹式組 49 83.27±26.02 189.26±59.12 47.65±14.88 47.95±14.97 t 值 4.557 6.873 4.321 5.225 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后并發癥比較:兩組術后并發癥主要為:切口感染、血栓栓塞、陰道息肉等，改良陰式組中，切口感染1 例，血栓栓塞2 例，切口愈合不良1 例，陰道息肉1 例;腹式組中，切口感染8 例，血栓栓塞1 例，切口愈合不良3 例，陰道息肉2例，兩組比較，切口感染差異有統計學意義(χ2=34.336，P ＜0.05)，其他比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

微創醫療技術發展迅速，臨床上應用也越來越廣泛，陰式子宮切除術的適應癥也在逐漸擴大，傳統的經陰道手術法有一定的限制，在子宮大小超過孕3 個月，不建議性經陰道手術治療，只有在孕3 個月內，且子宮體積不能大于12 孕周，若不滿足必須轉為開腹手術，但隨著技術的提高，近年有大量報道證實，子宮大小已經不是經陰道手術的絕對性禁忌證，子宮體積即使超過12 孕周，也可行經陰道手術治療，且術中的出血量，手術時間以及術后并發癥的發生率與子宮體積小于12 孕周相比，并無明顯的統計學差異，且有學者專家認為［6－7］，使用改良陰式子宮切除術可以對孕20 周大小子宮患者進行切除治療。在本文中，子宮體積超過12 孕周患者18 例，同傳統腹式組一樣，也均成功完成了手術治療。由此見子宮體積大于12 孕周也不是行陰式子宮切除術的絕對禁忌［8］。

行改良陰式子宮切除術中，在對主韌帶以及宮骶韌帶做處理時，可電凝止血，不需要縫扎殘端，異物較少，因此殘端非常容易愈合，所安置的橡膠導尿管作為引流管也易于固定和取出［9］。同時有局部壓制和止血的功效。再者，經陰道行切除子宮良性病變也非常符合微創手術的理念，對盆腔臟器的的干擾較少，減少了腹式組需要經手進入盆腔所造成并發癥的幾率。在本組中，改良陰式組中的手術時間、術中出血量、排氣時間以及下床活動時間均要低于腹式組，可見改良陰式組的適應癥有所擴大，安全可靠，損傷小，恢復快，無需特殊昂貴的醫療器械，適于基層醫院。

無論何種手術均會對患者造成應激反應，CRP 與IL－6是術后血清內重要的炎性反應介質，可以作為反映應激程度的有效指標，在評價術后創傷方面有重要意義。本文中兩組術后各指標均升高，可見手術對機體產生了一定的炎性反應和創傷，但改良陰式組要明顯低于腹式組，由此見改良陰式組的創傷小，炎性刺激輕。

綜上所述，改良陰式子宮切除術有效安全，炎性反應較小，創傷小，術后并發癥少，相對于傳統腹式子宮切除術有較大優勢，有推廣應用的價值。

［1］ 陳衛紅，馬銀芬，陳 龍.陰式與腹式全子宮切除術機體應激反應的比較［J］.中國微創外科雜志，2012，12(3):254.

［2］ 歐陽艷華.陰式子宮切除術與經腹子宮切除術的臨床效果對比［J］.吉林醫學，2013，56(18):3561.

［3］ 何曉梅.陰式子宮切除與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除的臨床比較［J］.醫學綜述，2012，18(16):2713.

［4］ 曹巖巖，齊小冰，于鐵英.氟比洛芬酯和硬膜外嗎啡對陰式子宮切除術后鎮痛效果的對比［J］.實用藥物與臨床，2011，14(6):467.

［5］ 伍宗惠，王 芳，張宇驕.3 種不同術式子宮切除的臨床療效比較［J］.中國婦幼保健，2011，26(8):1241.

［6］ 薛秀平，樊莉琳，雷 剛.兩種女性盆底重建方法優缺點比較分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2011，10(21):1666.

［7］ Chen WH，Ma YF，Chen L.Comparison of the Stress Responses to Transvaginal and Transabdominal Hysterectomy［J］.Chin J Min Inv Surg，2012，12(3):254.

［8］ 王川紅.陰式子宮切除術和腹式子宮切除術的對比［J］.中國當代醫藥，2012，19(8):159.

［9］ 葛 巖.改良陰式子宮切除術30 例臨床效果觀察［J］.吉林醫學，2013，56(14):2733.