局部麻醉下無張力疝修補術治療高齡腹股溝疝的綜合效果觀察

畢紅革 (四川省攀枝花市第二人民醫院普外科，四川 攀枝花 617068)

無張力疝修補術是近年來較為推崇的治療腹股溝疝的修補方式，具有術后并發癥發生率低、疼痛輕、患者恢復快且復發率高的優點［1］。然而高齡老年人由于麻醉風險過大的原因失去了手術的機會，面臨著較大的生存風險［2］。本次研究比較了局部麻醉和全身麻醉狀態下對高齡腹股溝疝患者實施無張力疝修補術的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2012 年3 月～2014 年2 月期間來我院就診的原發性腹股溝疝患者，所有患者年齡均大于70 周歲，自愿進行無張力疝修補術且參加本次研究，共計納入88 例，隨機分成兩組，對照組和觀察組各44 例。其中對照組，男38例，女6 例;平均年齡(76.53±5.78)歲;其中腹股溝斜疝30例，直疝14 例;根據中華醫學會疝和腹壁外科學組分型標準［3］，Ⅱ型17 例，Ⅲ型21 例，Ⅳ型6 例;合并高血壓35 例，冠心病19 例，糖尿病21 例，呼吸系統疾病19 例，前列腺肥大22例，慢性便秘21 例。觀察組，男40 例，女4 例;平均年齡(77.89±6.02)歲;其中腹股溝斜疝33 例，直疝11 例;分型，Ⅱ型15 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型9 例;合并高血壓37 例，冠心病21 例，糖尿病20 例，呼吸系統疾病21 例，前列腺肥大20 例，慢性便秘18 例。經統計學分析，兩組患者間性別、年齡、疾病分型及原患疾病等基線資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有患者均采用美國Bard 公司生產的巴德網狀補片行無張力疝修補術。對照組患者采用腰硬聯合麻醉，選L3～L4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后經硬膜外行蛛網膜下腔穿刺，然后注入0.5%羅哌卡因麻醉。

觀察組患者采用局部神經阻滯麻醉，手術開始前20 min，50 mg 哌替啶和25 mg 鹽酸異丙嗪肌內注射，手術開始分別沿切口向外環方向作皮內、皮下注射1%利多卡因10 ml 和外環下精索旁恥骨結節處注射1%利多卡因3 ～5 ml，切開皮膚后分別于髂腹下及髂腹股溝神經最上端分別注射利多卡因1 ～2 ml，再于生殖股神經走行處注射利多卡因5 ～10 ml。1%利多卡因采用2%利多卡因加等量生理鹽水配制，配制完成后加入腎上腺素4 滴混勻。

1.2.2 觀察指標:記錄麻醉前、麻醉后5 min、10 min、30 min及術畢(t0，t1，t2，t3，t4)，兩組患者的血壓、心率，比較組間差異。統計兩組患者間術后第1、3、6 小時采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者進行疼痛評分，并記錄住院時間及并發癥發生率，比較組間差異。

1.3 統計學處理:采用SPSS17.0 軟件進行統計分析。年齡、血壓、心率、VAS 評分和住院時間等均為計量資料，兩組間比較采用t 檢驗;其他數據均為計數資料，兩組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉前后兩組患者間血壓、心率比較:研究結果顯示觀察組患者血壓、心率在麻醉后各時間點與麻醉前相比差異無統計學意義(P ＞0.05);對照組患者麻醉后t1、t2、t3時間點與麻醉前相比血壓顯著降低，心率則顯著加快(P ＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后疼痛情況及恢復情況比較:術后1 h、3 h，觀察組患者VAS 評分顯著高于對照組(P ＜0.05)，術后6 h 兩組患者間疼痛評分無顯著差異;觀察組患者住院時間顯著短于對照組(P ＜0.05)，兩組間并發癥發生率無顯著差異。見表2。

表1 麻醉前后兩組患者間血壓、心率比較

表1 麻醉前后兩組患者間血壓、心率比較

注:與t0 比較，①P ＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 指標 t0 t1 t2 t3 t 4對照組 血壓(mm Hg) 96.32±9.54 78.45±12.66① 79.68±11.63① 88.90±9.23①92.68±9.46觀察組 95.17±9.32 92.03±9.24 93.65±9.12 93.68±9.15 93.12±9.03對照組 心率(次/min) 62.98±6.35 82.06±6.32① 81.97±7.23① 78.90±7.65① 70.39±7.58觀察組 62.74±6.41 66.14±6.03 67.15±7.24 65.42±7.17 65.21±6.65

表2 兩組患者術后疼痛情況及恢復情況比較

表2 兩組患者術后疼痛情況及恢復情況比較

注:與對照組比較，①P ＜0.05

組別 術后1 h V術A后S 評3 分h 術后6 h 住院時間(d) 并發癥發生［例(%)］對照組 0.52±0.13 2.98±1.35 1.25±1.13 5.69±1.13 5(27.78)觀察組 0.69±0.22① 3.69±1.21① 1.32±1.22 4.74±1.05① 4(22.22)

3 討論

腹股溝疝是臨床常見的普外科疾病，老年人由于慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大及便秘等原因腹壓會明顯增高，而老年人的腹壁組織又退化薄弱，因此腹股溝疝在老年人中更易發生［4］。手術是治療腹股溝疝的唯一手段，腹股溝疝發生后如果不及時治療，極易發展為絞窄性疝而威脅患者的生命。然而高齡腹股溝疝患者由于患者重要器官功能低下，且大部分患者合并有不同程度的心血管系統和呼吸系統疾病，機體的應激能力差，導致其對手術和麻醉的耐受性減弱，極易出現各種并發癥而危及患者的生命。盡管無張力疝修補術具有創傷小、并發癥發生率低的優點，由于麻醉風險高的原因還是限制了其在高齡腹股溝疝患者中使用［5－6］。

現階段我國大多數高齡腹部手術患者常采用椎管內麻醉法，然而由于高齡患者腰椎退行性病變增多，不僅增加了穿刺的操作難度，還會給麻醉帶來安全隱患，對患者的循環系統和呼吸系統產生較大的影響。筆者研究也發現對照組患者麻醉前后血壓、心率波動較大。歐洲疝指南中將局部麻醉推薦為腹股溝疝修補術的麻醉方法，能將麻醉風險降到最低，認為其具有容易操作、安全有效的優勢［7］。研究證實在局部麻醉下實施無張力疝修補術治療高齡腹股溝疝，患者術后血壓、心率波動較小。雖然說術后1 h、3 h，觀察組患者VAS 評分略高于對照組，但這與麻醉風險來說是微不足道的。另外觀察組患者術后住院時間較對照組有一定程度縮短。

綜上所述，筆者認為高齡腹股溝疝患者，特別是ASA Ⅲ～Ⅳ的高風險者應選擇在局部麻醉下實施無張力修補術。

［1］ 陶 勇.腹膜前間隙無張力修復腹股溝疝53 例體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2012，6(1):630.

［2］ 沈 鋒.Lichtenstein 無張力疝修補術治療高齡腹股溝疝［J］.中國現代普通外科進展，2011，14(7):577.

［3］ 馬頌章，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案［J］.外科理論與實踐，2004，9(1):84.

［4］ 唐健雄.老年腹股溝疝的特點和術式選擇［J］.臨床外科雜志，2008，16(4):224.

［5］ 陳璽華，程 偉，胡森科，等.局部麻醉下前入路腹膜前間隙修補術治療合并嚴重基礎疾病的腹股溝疝患者42 例臨床分析［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2011，5(4):464.

［6］ 寧闖修，韓永江.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝52 例臨床分析［J］.吉林醫學，2012，33(23):5208.

［7］ 林大勇，金 剛，馬德祥.改良持續腰叢神經阻滯麻醉在高齡腹股溝疝患者手術中的應用［J］.西部醫學，2013，25(4):525.