40 例三踝骨折合并下脛腓聯合損傷患者的手術治療

張 璋 (河南省鎮平縣中醫院，河南 鎮平 474250)

創傷骨折中最常見的損傷是踝關節骨折脫位，需要通過要解剖復位和堅強的內固定治療，才能有效地幫助患者關節康復，達到早期活動。如果不采取治療或治療不當都會引起關節失穩，關節面不平，導致并發骨性關節炎。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取于2012 年7 月～2013 年9 月在我院接受治療的三踝骨折合并下脛排聯合韌帶損傷的40 例為研究對象。將患者隨機分為兩組，觀察組和對照組患者各20 例。觀察組中男7 例，女13 例，年齡18 ～65 歲，平均(41±23)歲;對照組中，男8 例，女患者12 例，年齡17 ～68 歲，平均(40±24)歲。所有患者中，旋前外旋型15 例，旋前外展型14 例，旋后外旋型11 例。兩組患者在年齡、性別、臨床表現等一般資料對比上差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:觀察組20 患者采均行切開復位內固定治療，在腓骨遠端后緣至外踝作一切口，并保證不損傷皮神經。把踝骨折斷端顯露在外，其中外踝及下脛排聯合用重建鋼板固定。如果后踝骨折大于脛距關節面并有移位現象，應在此切口內向后延長顯露后踝，再行復位后拉力螺絲釘內固定［1］。對照組則采用常規治療方法，比較兩組的治療效果。

1.3 療效判斷標準:有效:治療后，并在早期可進行功能鍛煉;好轉:治療后，患者生活質量有所提高，但不能進行早期功能鍛煉;無效:治療后，患者病情加重。

1.4 統計學方法:對上述兩組患者各項記錄數據進行分類和匯總處理，采取統計學軟件SPSS19.0 對上述匯總數據進行分析和處理，計數資料采取率(%)表示，組間率對比采取χ2檢驗;對比以P ＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

觀察組20 例患者經過上述治療后，獲得較為滿意的效果，其中治療效果為有效、好轉、無效的患者人數依次為12例、8 例和0 例，總治療有效率為100.0%;對照組20 例患者治療效果為有效、好轉、無效的患者人數依次為10 例、8 例和2例，總治療有效率為90.00%;上述兩項指標對比差異有統計學意義(P ＜0.05)。詳細見表1。

表1 兩組患者治療效果比較［例(%)］

3 討論

三踝骨折復位內固定治療需在踝關節的內、外、后三面進行顯露，但如果治療不當，這三面骨折復位和板螺釘固定就會相互產生影響。所以要合理對手術進行設計，避免出現相互影響狀況［2］。經本研究發現，正確順序理應如下:①先進行外踝及下脛腓聯合復位固定，再進行后踝和內踝骨折復位固定。②固定下脛腓聯合的螺釘進釘點時要注意方向，其方向是規定方向，在脛骨前下緣上方2 cm 處用1 ～2 枚長螺釘平行脛距關節面并向前傾斜25°～30°，不能發生改變。如果在固定后踝和內踝時螺釘發生阻擋，可改變鉆孔方向來保證固定效果。而對內踝治療應以先用中藥熏洗，用蠟療軟化關節周圍的肌肉，然后行關節牽張訓練，同時配合患肢肌力訓練來平衡兩側步態姿勢。

如果對骨折固定復位后，用Coton 試驗固定脛骨遠端，對足施以向外的應力，通過觀察足的移動情況和移動的程度來判定下脛腓聯合的穩定性。此項試驗的可靠性沒有確定的評斷標準，所以要使用改良后的方法。比如利用拉鉤、巾鉗等器械牽拉外踩并觀察其活動情況，或是通過拍攝X 線片來判斷。但是有人對此方法也提出了質疑。根據術前X 線片即就可判斷脛腓聯合是否需要螺釘固定。這樣大大減少了判斷過程的程序。由于踝關節面比髖、膝關節面積小，而承受的身體壓力又比髖關節要重。踝關節接近地面，作用于踝關節承重的應力無法得到緩沖。所以治療踝關節骨折比治療其他部分要求更高［3］，其難度系數更大。踝關節骨折解剖復位和堅強內固定的重要性被人們越來越重視，有研究證明，如果距骨發生1 mm的移位，脛距關節面的接觸就會大大減少。這樣就增加了起脛距接觸面局部應力，從而引發創傷性關節炎及退行性關節炎［4］。

［1］ 朱仲庚，董 斌，方鎮洙，等.CT 在三踝骨折診療中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(3):269.

［2］ 王永亮，劉學靜，孫曉林，等.改良手術方法治療三踝骨折［J］.中國社區醫師，2014，30(4):49.

［3］ 黃 偉.踝部骨折合并下脛腓聯合分離手術30 例臨床分析［J］.中國當代醫藥，2012，19(19):231.

［4］ 王鐵男，趙德偉，孫 強，等.不同術式治療三踝骨折伴下脛腓聯合分離的療效［C］.//2009 年全國骨與關節損傷新技術研討會論文集，2009:153－155.