先兆流產合并絨毛膜下血腫293 例妊娠結局分析

陸 洋，李 慧，李曉紅 (廣東省深圳市寶安區婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518000)

妊娠28 周前出現陰道流血伴或不伴有腹痛稱為先兆流產，腹痛和陰道流血是它的兩個主要的臨床表現，1981 年隨著超聲技術的發展及其在產科領域的應用，1985 年Mantoni［1］首先報道了先兆流產的絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma，SCH)的超聲研究，SCH 成為影響妊娠結局的一個重要的因素。SCH 又稱為胎膜后出血，是妊娠時絨毛膜板與底蛻膜分離出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間。合并SCH 的先兆流產患者的妊娠流產率較高，臨床發現其妊娠晚期并發癥也較多。本文通過對我院2011 年1 月～2012 年12 月孕期合并SCH 的先兆流產患者及其分娩結局的病例進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011 年1 月～2013 年12 月在我院就診并分娩的先兆流產患者共293 例，年齡20 ～42 歲，平均29.38 歲;初產婦132 例，經產婦161 例;早期妊娠110 例，占37.5%，中期妊娠183 例，占62.5%;合并SCH 的先兆流產患者共111 例，發生率為37.9%;無SCH 的先兆流產182 例，發生率為62.1%;111 例SCH 中，早期妊娠52 例，占46.8%，中期妊娠59 例，占53.2%;182 例無SCH 中，早期妊娠58 例，占31.9%，中期妊娠124 例，占68.1%。

1.2 診斷標準及納入組別

1.2.1 先兆流產:①妊娠28 周前，少量陰道出血，無妊娠物排出，有或無相繼出現陣發性腹痛;②孕齡分早期妊娠和中期妊娠兩組，以停經12 周為界比較;③婦科檢查宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符;④超聲顯示:孕囊或胎兒符合妊娠月份，胚胎或胎兒存活。胎膜及胎盤后或有積血液性暗區。

1.2.2 SCH 的超聲診斷:超聲下見宮腔內、宮壁與妊娠囊之間出現無回聲區，形態多為新月形、三角形或多邊形。根據血腫面積與孕囊面積的比例，將血腫分為輕、中、重三種程度，即血腫面積/妊娠囊面積＜1/3;血腫面積/妊娠囊面積1/3 ～1/2;血腫面積/妊娠囊面積≥2/3。

1.2.3 納入組別:A 組選擇早期先兆流產B 超檢查有SCH 的孕婦共52 例;B 組選擇晚期先兆流產B 超檢查有SCH 的孕婦共59 例;C 組選擇早期先兆流產無SCH 的孕婦共58 例;D 組選擇晚期先兆流產無SCH 的孕婦共124 例，各組的年齡、孕產次、孕周比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.3 治療方法:予臥床休息、止血，孕早期有證據提示黃體功能不足者，予黃體酮促進黃體功能治療，12 周和16 周以后可酌情給予間苯三酚、硫酸鎂安胎治療。

1.4 觀察指標:各組妊娠結局:流產、死胎、畸形、早產、足月分娩。產科并發癥:前置胎盤，妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、胎盤功能不良、胎盤粘連、胎膜早破、產后出血、絨毛膜羊膜炎等。早產和胎膜早破患者常規胎盤送病理檢查。

2 結果

2.1 先兆流產與妊娠結局情況:與C+D 組比較，A+B 組自然流產的發生率較大，死胎率較大，足月分娩率較小，差異有統計學意義(P ＜0.05)。早產率差異無統計學意義(P ＞0.05)。A+B 組7 例死胎中，1 例為畸形引產，C+D 組1 例死胎為畸形引產。見表1。

表1 先兆流產與妊娠結局情況［例(%)］

2.2 絨毛膜下血腫分型與妊娠結局的關系:血腫越大，自然流產率發生越高，早產率越高，足月分娩率越低，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 絨毛膜下血腫分型與妊娠結局的關系［例(%)］

2.3 各組妊娠并發癥的關系:A 組并發癥發生率為65.4%(34/52);B 組并發癥發生率為79.7%(47/59)，C 組并發癥發生率為46.6%(27/58);D 組并發癥發生率為54.8%(68/124)，合并SCH 的先兆流產發生的時間越晚，預后越差，并發癥越多，A、B、C、D 組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

3 討論

絨毛膜下出血，是妊娠時絨毛膜板與底蛻膜分離出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，臨床癥狀主要為腹部疼痛、出血數天或數周，但是部分孕婦出現SCH 狀況時，并無明顯特征，易被人們所忽視，B 超檢查是臨床診斷孕婦是否存在SCH 的主要方式，超聲聲像圖表現為宮腔內、宮壁與妊娠囊之間的無回聲區，形態多為新月形、三角形或多邊形，臨床并不少見。利用超聲檢查評估SCH 大小程度對預測妊娠結局是有意義的。國內外評價的方法多采用以下三種:絨毛膜面積和妊娠囊面積比例法［2］、SCH 體積(容量)計算法，以及血腫周長和深度綜合考慮的方法。本組采用的是第一種方法，即分別描記最大切面上SCH 的面積與妊娠囊的面積，以它們之間的比例來劃分程度?，F在超聲儀均有測量或描記后自動計算面積的功能，因此這種方法在日常工作中簡便易行。

目前，關于先兆流產SCH 的誘發機制不明確，可能于妊娠早期胎膜的外層絨毛膜向蛻膜侵入擴張之際，某些因素可促使絨毛外層的合體滋養細胞釋放多量的蛋白水解酶，而引起蛻膜的血管損傷，造成絨毛膜與蛻膜間出血，進一步出現血腫從而促使胎膜剝離;還有研究表明與Th1(輔助性T 細胞1)細胞相關［3］;另外孕母年齡也是引起自然流產率增加的因素之一［4］，還可能與抗心磷脂抗體、Ⅸ因子、狼瘡因子等自身抗體有關。在SCH 對妊娠結局的影響，國內外多數文獻均表明［5-6］SCH 可增加妊娠的流產率和不良妊娠發生率。本研究也提示合并SCH 的先兆流產，自然流產率為15.3%，足月分娩率為62.2%;無SCH 的先兆流產發生自然流產率為1.1%，足月分娩率為80.8%，早產率無明顯差異，SCH 的出現明顯改變先兆流產患者的自然流產率，合并SCH 的先兆流產會加重不良妊娠結局的發生。

在妊娠結局的發生中，血腫面積越大，不良妊娠結局的發生率也越高，可能因為血腫大或血腫消退時間長，子宮蛻膜發育不全或創傷性子宮內膜缺陷使底蛻膜部分或完全性缺失，滋養細胞發育及侵蝕能力減低，胎盤血供不足影響妊娠結局。本研究提示，重度血腫的自然流產率為55.6%，早產率為25.9%，足月分娩率為11.1%;中度血腫的自然流產率3.0%，早產率為18.2%，足月分娩率69.7%;輕度血腫的自然流產率2.0%，早產率為9.8%，足月分娩率84.3%，本研究的結論與國內外多數文獻相同［5，7］，即血腫的大小對妊娠結局的影響是有差別的，其差別主要體現在重度血腫與中度、輕度血腫之間，血腫大，不良妊娠結局的發生率要明顯增加。但也有些作者認為血腫大小不影響妊娠結局［8］，這可能還與母親年齡、生活習慣、孕產次、孕周、治療方案及樣本量有關。

血腫出現的早晚對妊娠結局的影響看法不一，金鎮等［9］人對70 例SCH 的臨床表現進行分析，認為SCH 出現早妊娠結局多良好，血腫出現晚妊娠結局多不良，這與本資料的結論相同。本研究發現合并SCH 的先兆流產早期妊娠發生妊娠并發癥的發生率為65.4%，中期妊娠發生妊娠并發癥的發生率為79.7%;無SCH 的先兆流產中，早期妊娠發生妊娠并發癥的發生率為46.6%;中期妊娠發生妊娠并發癥的發生率為54.8%，說明SCH 出現越晚，妊娠并發癥的發生率越高，發生絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產、前置胎盤、胎盤粘連、妊娠期高血壓疾病，甚至子癇前期、胎盤早剝、產后出血、胎盤功能不良、胎兒生長受限的幾率越高。妊娠并發癥的發生是否由于SCH 改變了局部的環境導致，還是因為機體本身存在潛在異常導致了SCH的發生，具體機制有待進一步研究。

綜上所述，SCH 的出現對先兆流產的發生、發展有多因素的影響，它的出現顯著改變了妊娠結局。因此，在妊娠期應定期產檢，及早發現妊娠是否有SCH 的情況，特別是合并腹痛、陰道流血等先兆流產癥狀，應積極進行處理。同時也希望從病理生理學角度研究其預防及治療措施，能在臨床上為減少孕婦流產率及妊娠并發癥提供理論依據。

［1］ Mantoni M.Ultrasound signs in threatened abortion and their prognostic significance［J］.Obstet Oynecol，1985，65(4):471.

［2］ 徐 京，安 源.妊娠三個月內絨毛膜下出血預后的超聲研究［J］.臨床超聲醫學雜志，2000，2(1):30.

［3］ Coulam CB.Understanding the immunobiology of pregnancy andapplying it to treatment of recurrent pregnancy loss［J］.Early Pregnancy，2000，4(1):19.

［4］ Bennett GL，Bromley B，Lieberman E，et al.Subchorionic hemorrhage in first-trimester pregnancies:prediction of pregnancy outcome with sonography［J］.Radiology，1996，200(3):803.

［5］ 查曉霞.超聲對先兆流產合并絨毛膜下血腫妊娠結局的預測價值［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6(9):58.

［6］ Tuuli MG，Norman SM，Odibo AO，et al.Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma:a systematic review and meta-analysis［J］.Obstet Gynecol，2011，117(5):1205.

［7］ Fung TY，To KF，Sahota DS，et al.Massive subchorionic thrombohematoma:a weries of 10 cases［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(10):1357.

［8］ 傅益斌.先兆流產合并絨毛膜下血腫的妊娠結局研究［J］.中國計劃生育學雜志，2002，76(2):113.

［9］ 金 鎮，尚 濤，麻 爽，等.絨毛膜下血腫對先兆流產和早產妊娠結局的影響［J］.中國優生與遺傳雜志，2004，12(1):89.