全身麻醉與硬膜外麻醉對老年患者骨科手術術后認知功能的影響

毛英麗，王 爽，馬愛兵，姜燦紅，劉建新 (.吉化集團公司總醫院麻醉科，吉林 吉林 3000;.吉化集團公司總醫院腎內科，吉林 吉林 3000)

術后認知功能障礙(POCD)是出現于術后的一種中樞神經系統的并發癥［1］，又稱術后精神功能障礙。該并發癥老年患者的發病率較高，發病率與患者年齡成正比，常在術后7 d 內發生，主要的特點是病情波動大、發病急，主要見于老年人群，臨床表現主要為記憶受損、認知功能障礙、精神混亂、人格改變及焦慮等［2］。目前對于POCD 的發病機制尚未明確，可能涉及到中樞神經系統及免疫系統的失調，一般來講，老年人術后精神障礙是在中樞神經系統逐漸退化的基礎上，由多種原因造成的中樞神經系統遞質紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征［3］。本文分析我院自2012 年3 月～2013 年6 月收治的90 例老年骨科手術患者的臨床資料，探討全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后認知功能的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:研究對象為我院2012 年3 月～2013 年12 月收治的骨科手術老年患者，共90 例，均為擇期手術。其中男61例，女29 例，年齡65 ～78 歲，平均(70.2±6.5)歲。其中人工全髖關節置換術43 例;人工膝關節置換術27 例;股骨干骨折內固定術20 例，隨機分為觀察組45 例，行全身麻醉;對照組45例，行硬膜外麻醉。按照美國麻醉醫師協會(ASA)制定的手術危險性分級，全部患者均符合Ⅰ～Ⅲ級，排除有聽覺、視覺、語言障礙以及無法正常溝通交流的患者。兩組患者在年齡、體重、性別、手術時間及出血量等方面無顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 方法:術前均行常規生命體征監測，開放靜脈通路。觀察組采取麻醉誘導，依次靜脈注射0.04 mg/kg 的咪達唑侖、5.0 μg/kg的芬太尼以及50.0 mg 的維庫溴銨，3 min 之后進行氣管插管;成功后連接麻醉呼吸機進行機械通氣，術中靜脈麻醉，靜脈維持用丙泊酚4.0 ～12 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6.0 ～8.0 μg/(kg·h);術后采用芬太尼0.1 ～0.2 μg/(kg·min)持續鎮痛。對照組于第2 ～3 腰椎間行硬膜外穿刺，給予2.0%利多卡因4 ～8 ml 復合1.0%羅哌卡因4 ～8 ml，用芬太尼0.1 ～0.2μg/(kg·min)進行術后持續鎮痛，麻醉過程中應將麻醉平面控制在第10 胸椎平面以下。

1.3 MMSE 評分標準:精神狀況檢測(MMSE)評分方法［4］，用向患者直接詢問的方法進行測評。一次評測需5 ～10 min，該標準共有19 個項目，30 個問題，每題1 分，回答錯誤記為0 分，總分為0 ～27 分者為認知功能障礙，27 ～30 分為正常。

1.4 統計學方法:結果均應用SPSS17.00 統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，組間進行t 檢驗;而計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者在年齡、手術時間、體重、手術出血量等一般資料方面無顯著性差異(P ＞0.05);兩組在麻醉24 h、48 h 認知功能評分組間，差異無統計學意義(P ＞0.05);觀察組麻醉6 h、12 h后，認知功能評分顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組在麻醉不同時間MMSE 評分(，分)

表1 兩組在麻醉不同時間MMSE 評分(，分)

注:與對照組比較，①P ＜0.05

組別 麻醉6 h 麻醉12 h 麻醉24 h 麻醉48 h觀察組 20.5±0.8 23.7±0.6 25.0±1.1 28.2±1.3①對照組21.4±0.9 25.2±0.6 27.2±1.7 29.9±1.8

3 討論

骨科手術通常來說手術切口較大，器官老化、冠心病、高血壓及糖尿病等疾病在老年人中較常見，故常發生認知功能障礙(POCD)，甚至有手術耐受性低或不耐受等情況［5］。大腦為麻醉藥物的主要靶器官，使神經傳導阻滯是通過阻斷神經細胞膜上的電壓門控鈉通道，進而產生麻醉作用。而最新研究證實，患者麻醉一旦成功，大腦會伴有代謝異常和血流速度降低，可長期損害中樞神經元和神經系統，麻醉藥物除了具有麻醉功能，還會導致改變神經細胞蛋白質表達甚至誘發神經細胞凋亡，從而使人產生認知功能障礙［6］。認知功能障礙(POCD)是記憶受損、認知功能障礙、精神混亂、人格改變及焦慮等為主要表現的一種病變。中樞神經系統的并發癥易在老年人術后出現，表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。近年來全身麻醉術后發生率在老年患者一直居高不下，使患者的記憶力、語言能力、判斷能力下降，漸漸成為老年患者術后一種嚴重的并發癥。

本實驗研究表明，兩組患者在年齡、手術出血量、體重等一般臨床資料方面無顯著差異，具有可比性(P ＞0.05)。本實驗通過MMSE 評分進行衡量術后老年患者進行認知功能障礙，優點是操作簡單、時間短等。有研究表明，癡呆患者的腦萎縮程度評分較高，對大多數老年患者術后認知功能評價非常適合用。觀察組在麻醉前MMSE 評分為29.6±0.8，而硬膜外麻醉組麻醉前MMSE 評分為28.7±0.8，無顯著差異(P ＞0.05);硬膜外麻醉組術后24 h 的MMSE 評分明顯高于全身麻醉組(P ＜0.05);全身麻醉組在術后24 h 內POCD 的發生率明顯高于硬膜外麻醉組(P ＜0.05)，總結實驗數據證明，全身麻醉對老年患者術后認知功能障礙的影響明顯大于硬膜外麻醉。

綜上所述，硬膜外麻醉對老年人的術后精神狀態及認知功能的影響遠較全身麻醉為小，可減少老年患者術后認知功能障礙的發生，值得在臨床工作中推廣應用。

［1］ 趙 薇，周 然，周麗萍.上腹部手術中胸段硬膜外麻酐聯合全身麻醉對血流動力學的影響［J］.中華外科雜志，2009，47(11):849.

［2］ 龐 蕓，鐘海星，王 強，等.烏司他丁對老年患者下肢關節置換術后認知功能障礙的影響［J］.現代生物醫學進展，2013，13(14):2726.

［3］ 莫桂熙，劉奕君，莫 堅，等.全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能的影響［J］.現代生物醫學進展，2014，14(9):1704.

［4］ 馮昌盛，張玉龍，涂發平，等.兩種不同麻醉方式對老年前列腺汽化術患者術后認知功能的影響［J］.重慶醫學，2012，41(32):3389.

［5］ 畢光焰，王世英，楊守衡，等.鹽酸戊乙奎醚作為麻醉前用藥對老年硬膜外麻醉患者術后認知功能的影響［J］.中國醫藥導刊，2012，14(1):47.

［6］ 魏昌偉，俞一瑾，倪新莉，等.不同麻醉方式對老年膝關節置換術患者蘇醒時間及認知恢復的影響［J］.重慶醫學，2013，42(9):1054.