地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術后患者鎮痛的臨床效果觀察

張龍成，黃元慶，成 龍 (四川省巴中市中醫院麻醉科，四川 巴中 636600)

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)以損傷小、住院時間短、術中出血少、術后恢復快等優勢，成為目前治療膽囊疾病較為理想有效的微創術式，已廣泛應用于外科臨床。但行LC 患者術后仍伴有不同程度的疼痛，若不及時控制將影響圍手術期患者的機體恢復。地佐辛是一種新型阿片受體混合激動-拮抗劑，其作用機制主要是激動κ 受體發揮鎮痛效力，同時對受體μ 受體具有激動和拮抗雙重作用，且無μ 受體依賴性［1］，具有吸收迅速、起效快、鎮痛時間持久，呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應發生率較低，臨床用于治療術后Ⅱ～Ⅳ度(中等至嚴重)疼痛效果好。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選自我院2013 年3 月～2014 年3 月擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者92 例，其中男53 例，女39 例，年齡29 ～71歲，平均年齡(45.2±7.3)歲，平均體重(64.8±3.1)歲;麻醉前患者體質狀況和手術危險性ASA 評級Ⅰ～Ⅱ級，排除嚴重心肺、肝腎功能異常、神經系統疾病及腹腔鏡手術禁忌證、阿片類藥物過敏者。按隨機數字表法將92 例患者分為觀察組(使用地佐辛)46 例，對照組(使用曲馬多)46 例，兩組患者年齡、平均體重、ASA 評級等一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者術前30 min 肌內注射安定10 mg、阿托品0.5 mg，麻醉方式采用氣管插管全身麻醉。入室后常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、脈搏-血氧飽和度(SpO2)及呼氣末CO2濃度(ETCO2)，同時開放上肢靜脈通路，咪唑安定0.1 mg/kg 靜脈注射，給氧去氮2 min，再注射丙泊酚1 ～1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg 進行誘導后經口行氣管內插管，連接麻醉機控制呼吸，術中微量泵持續靜脈滴注瑞芬太尼及吸入七氟醚維持麻醉，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛，術畢關氣腹時觀察組給以地佐辛注射液0.1 mg/kg，對照組給以曲馬多注射液2 mg/kg。

1.3 觀察指標:觀察兩組患者用藥后2 h、6 h、12 h 鎮痛效果，其中疼痛程度采用數字疼痛評分法(NRS)進行評估，數字0 ～10 代表不同的疼痛分值:0 分為無痛;1 ～3 分為輕度疼痛;4 ～6分為中度疼痛;7 ～9 分為重度疼痛;10 分為劇痛。BCS(Bruggrmann comfort scale)舒適評分標準［2］:Ⅰ持續疼痛(0 分)，Ⅱ安靜狀態時無痛，咳嗽或深呼吸時疼痛加重(1 分)，Ⅲ為安靜平臥時無痛，咳嗽、深呼吸或改變體位時輕微疼痛(2 分)，Ⅳ為咳嗽、深呼吸或改變體位時均無痛(3 ～4 分);Ramsay 鎮靜評分標準［3］:1 分為焦躁不安，2 分為安靜配合，3 分為嗜睡，能聽從指令，4 分睡眠狀態，但可能喚醒，5 分睡眠狀態，喚醒時反應遲緩，6 分深度睡眠，無法喚醒。2 ～4 分為鎮靜滿意，5 ～6 分為鎮靜過度;同時觀察兩組患者呼吸抑制(SpO2＜90%)、惡心、嘔吐、眩暈、寒戰等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法:采用SPSS14.0 統計學軟件，數據用均數±標準差表示，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者用藥后鎮痛效果比較:觀察組術后使用地佐辛鎮痛，2 h、6 h、12 h NRS 疼痛評分、BCS 舒適評分及Ramsay 鎮靜評分均明顯優于使用曲馬多鎮痛的對照組，組間差異有統計學意義(P ＜0.05)，表明地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術鎮痛、鎮靜效果良好且療效持久。結果見表1。

2.2 兩組用藥后不良反應比較:觀察組在尿潴留、惡心、嘔吐、眩暈方面發生率，較對照組明顯偏低，差異有統計學意義(P ＜0.05);兩組患者均未發生呼吸抑制。觀察組術后不良反應總發生率為13.04%，對照組為26.09%，差異有統計學意義(P ＜0.05)，結果見表2。

表1 兩組患者用藥后2h、6h、12h 各觀察指標的比較

表1 兩組患者用藥后2h、6h、12h 各觀察指標的比較

組別 例數 2 h NR S 疼6痛 h評分12 h2 h BC S 舒6適 h評 分12 h 2 hR am say 6鎮 h靜 評分12 h觀察組 46 1.53±0.30 1.42±0.28 1.26±0.22 2.83±0.61 2.65±0.46 2.53±0.42 2.85±0.42 2.67±0.48 2.54±0.38對照組 46 2.91±0.52 2.87±0.45 2.76±0.34 2.06±0.74 2.02±0.59 1.97±0.63 3.66±0.54 3.45±0.60 3.42±0.58 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者不良反應發生情況比較［例(%)］

3 討論

術后疼痛是手術創傷引起機體應激反應的延續或外在表現，包括生理、心理及行為的一系列反應，將對機體多個方面帶來不良反應，可導致機體病理生理改變，不但使循環、呼吸、消化、內分泌、免疫、凝血等多系統發生改變，而且劇烈的疼痛可以造成精神創傷如焦慮、恐懼、抑郁、失眠等。這種應激反應可誘發機體交感神經系統興奮及腎上腺皮質-垂體-下丘腦反射，引起明顯的神經內分泌功能紊亂，使去甲腎上腺素腎上腺素和腎上腺皮質激素釋放增加，胰高血糖素水平升高，對胰島素敏感性顯著降低，血糖增高，機體處于能量消耗增加，組織破壞的分解狀態，機體高代謝、負氮平衡狀態和自主神經功能亢進使心率增加，血壓上升，心臟負荷、心肌耗氧量增加，誘發心絞痛甚至心肌梗死的發生［4］，同時可導致凝血和纖溶系統功能紊亂及免疫抑制等，嚴重影響患者術后康復。腹腔鏡膽囊切除術雖然對患者的機體組織干擾、損傷較小，但術后存在創口、肩背部等不同程度的疼痛，因此術后鎮痛仍尤為重要。傳統鎮痛藥曲馬多(tramadol)是一種非阿片類中樞性人工合成的強效麻醉性鎮痛藥，屬于阿片受體激動劑，主要作用于μ-阿片類受體及去甲腎上腺素和血清張力素系統，其惡心、嘔吐、眩暈、尿潴留等不良反應發生率較高，是目前常用的靜脈鎮痛藥物。許運章比較認為曲馬多靜脈滴注可加重腹腔鏡膽囊切除術后患者的惡心、嘔吐癥狀［5］。地佐辛為混合型人工合成阿片受體激動-拮抗劑，屬于苯嗎啡烷類衍生物。對κ 受體完全激動產生鎮痛、鎮靜作用，同時對受體μ 受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的μ 受體依賴性，較少產生與μ 受體相關的不良反應，如呼吸抑制，惡心嘔吐(可使胃腸平滑肌松弛)、心率減緩等。對δ 阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感。與嗎啡、可待因等阿片生物堿類藥物比較，鎮痛效果更強。大量文獻報道［6-7］，與其他阿片受體激動藥物(哌替啶、芬太尼、曲馬多等)及阿片受體部分激動藥物臨床鎮痛效果比較，地佐辛具有起效快(10 ～15 min 起效)、鎮痛效力強(相同劑量哌替啶的10 倍)、吸收迅速、分布容積廣、鎮痛時間持久(半衰期長、清除率緩慢)，呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應發生率較低，且不增加依賴性。

本研究觀察組術后使用地佐辛鎮痛，2 h、6 h、12 h NRS 疼痛評分、BCS 舒適評分及Ramsay 鎮靜評分均明顯優于使用曲馬多鎮痛的對照組，而觀察組在尿潴留、惡心、嘔吐、眩暈方面發生率，較對照組明顯偏低，組間比較差異顯著，具有統計學意義(P ＜0.05)，結果與國內文獻［8］報道基本一致，表明地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術鎮痛、鎮靜效果良好，效力持久，呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應發生率低，且依賴性小，安全性、舒適度高，是較為理想的術后鎮痛藥物。

［1］ 師小偉，熊源長.地佐辛臨床鎮痛的研究進展［J］.醫學綜述，2013，19(6):1105.

［2］ 岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較［J］.中國疼痛醫學雜志，2010，16(4):225.

［3］ 彭衛東，盛福庭，李 敏.地佐辛抑制瑞芬太尼致術后痛覺過敏臨床觀察［J］.蚌埠醫學院學報，37(10):1215.

［4］ 梁旭東，何寶通.地佐辛在腹腔鏡手術患者術后鎮痛中的應用分析［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22(29):3272.

［5］ 許運章.地佐辛與曲馬多在腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛中的應用比較［J］.右江民族醫學院學報，2011，33(1):40.

［6］ 徐 莉，顧華群，徐 敏.注射用地佐辛對腹腔鏡膽囊切除術后的鎮痛作用［J］.牡丹江醫學院學報，2013，34(5):84.

［7］ 焦 巖，楊彥軍，朱平增，等.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛的觀察［J］.中國當代醫藥，19(10):95.

［8］ 柯慧華，林秀真.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(5):536.