胎兒生長受限危險因素及分娩時機的分析*

崔世紅 孫俊燕 陳娟 李園園 杭中霞 申琳娜 職云曉 高亞南

胎兒生長受限（Fetal Growth Ristriction，FGR），也稱胎兒宮內生長受限（IUGR），指無法達到應有生長潛力的小于胎齡兒[1]。在我國其發病率平均為3%~7%，美國發病率為3%~10%。FGR胎兒的圍產期死亡率為正常胎兒的4~6倍，占圍產兒死亡總數的42.3%[2]。FGR可增加圍產兒死亡率、發病率，宮內死亡，產時并發癥，以及醫源性早產（34周前的妊娠）[3]。本文旨在通過對353例臨床病例進行分析，探討FGR發生的相關危險因素和不同分娩孕周對圍產兒結局的影響，提高產科質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學第三附屬醫院2013年1月-2014年11月分娩的單胎、活產、無畸形的FGR患者173例為FGR組，孕婦年齡17~46歲，平均（29.76±0.438）歲，其中合并貧血93例，妊娠期高血壓疾病71例，羊水過少29例，合并妊娠期糖尿病23例，胎盤異常18例，臍帶異常5例，子宮形態異常1例，妊娠合并甲狀腺功能亢進1例，血小板減少1例，部分患者甚至同時合并2~3種疾病。隨機選取同期住院同種族、單胎、活產、無畸形、新生兒體質量正常的患者180例，作為對照組。

1.2 FGR診斷標準 首先連續3周測量宮高、腹圍，其值均在同孕周第十百分位數以下，然后進行超聲檢查：測量胎兒頭圍與腹圍比值（HC/AC），其比值小于正常同孕周平均值的第十百分位數；按照各個孕周新生兒出生的體重的百分位數為依據，在相應的孕周范圍內檢測到樣本體重低于相應孕周正常平均體重的第十個百分位為FGR患者[1]。

1.3 研究方法 對353例產婦的臨床病例資料進行回顧性分析，探討FGR的危險因素及終止妊娠的時機。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行處理，單因素分析：計量資料采用（s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，樣本均數的比較采用單因素方差分析，以P<0.2為差異有統計學意義。多因素分析：單因素檢驗有統計學意義的納入非條件Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FGR的影響因素比較 兩組樣本進行變量單因素檢驗，變量進入水準為P=0.2。結果發現兩組的妊娠期高血壓疾病、羊水過少、GDM、貧血、臍帶異常、甲亢、新生兒胎齡比較，差異均有統計學意義（P<0.2），見表1。

2.2 FGR高危因素的Logistic回歸 以是否存在胎兒生長受限為因變量，以單因素分析FGR患病率有顯著性影響的因素為自變量，引入非條件Logistic回歸模型，進行多因素分析。變量進入水準為P=0.05，兩變量采用0、1賦值：否=0，是=1，見表2。

表1 兩組FGR的影響因素分析

表2 多因素非條件Logistic回歸

2.3 不同孕周圍產兒結局比較 173例FGR圍產兒，根據終止妊娠的孕周分為四組，1組28~31+6周、2組32~33+6周、3組34~36+6周、4組37~42周。結果顯示，隨著孕周的增加，新生兒體重逐漸升高，差異有統計學意義（F=118.344，P=0.000）；新生兒窒息率依次降低，且差異有統計學意義（P<0.05）；新生兒死亡率依次降低，其中1組與其他三組的新生兒死亡率比較差異均有統計學意義（P<0.05），且其他三組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同孕周圍產兒的體重及結局比較

3 討論

3.1 FGR的相關危險因素分析 FGR發病原因較復雜，有母體因素、胎盤因素、臍帶因素、胎兒因素，還有約40%原因不明，以上任何一方出現問題，均可導致胎兒生長受限的發生[1]。本研究FGR相關因素分析中，妊娠期并發癥最常見，其中以妊娠期高血壓疾病與對照組差異最明顯，其次主要有羊水過少、妊娠期糖尿病和貧血。

3.1.1 妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病嚴重影響孕婦和胎兒的健康，需要大量規范的圍產期保健去預防嚴重的并發癥，如嚴重的產婦多器官功能障礙，子宮胎盤異常導致的FGR和胎兒窒息[4]。妊娠期高血壓疾病所致FGR的原理為胎盤滋養細胞浸潤在子宮螺旋動脈的子宮肌層部位，導致這些血管擴張，粥樣硬化，梗塞和梗死。子宮胎盤血流量減少，影響了胎兒與胎盤之間的母胎循環及氧和營養物質交換[5]。并且其發生時間越早，導致胎盤缺血及胎兒宮內缺氧狀態就越嚴重，發生胎兒生長受限的風險性越大，往往胎兒預后不良。本研究FGR組妊娠期高血壓疾病發病率為41.04%，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。目前為止，妊娠期高血壓疾病尚無有效的治療方法，同時合并胎兒生長受限時，更應嚴密監測胎兒的宮內情況，適時終止妊娠。

3.1.2 羊水過少 超聲測量羊水體積是眾所周知的，用來評估胎兒狀況，反映胎盤功能的方法[6]。據文獻[7]報道，當羊水池直徑>2 cm時FGR的發生率占5%，當羊水池在1~2 cm時FGR占20%，當羊水池直徑1 cm時FGR占39%。Liat Apel-Sarid研究發現，羊水過少是FGR妊娠不良妊娠結局的主要危險因素。妊娠26周前嚴重的羊水過少和FGR，圍產兒預后非常差[8]。在FGR妊娠中，羊水過少是胎兒缺氧和增加新生兒不良結局的危險因素[9]。先前的研究顯示在FGR妊娠，羊水過少同胎兒缺氧，異常胎兒超聲表現和生物物理測試，以及分娩時胎兒窘迫相關[10]。然而，在合并和不合并羊水過少的FGR胎盤中，病理改變沒有明顯的差異[6]。同時，Spinillo等[9]研究顯示胎盤絨毛慢性缺氧和羊水指數減少呈線性相關，符合FGR胎盤低灌注的特點。本研究顯示有16.76%的病例合并有羊水過少，其原因可能是由于慢性缺氧引起胎兒體內血液重新分布，腎臟血流量下降，生成尿液減少所致。

3.1.3 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病最常見的圍產兒并發癥是巨大兒，FGR相對少見。本研究FGR組妊娠期糖尿病合并FGR的發生率為13.29%，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。可能機制為高血糖可潛在的引起胎盤和臍帶血管中血栓素/前列環素的比值增高，這可能會導致GDM孕婦胎盤血管阻力增加[11]。此外，糖尿病會導致高血糖相關的微小的內皮細胞損傷，胎盤蛻膜動脈大血管系統和結構的變化，因此引起糖尿病婦女胎盤低灌注以及FGR[12]。同時，有研究表明，妊娠期糖尿病時胎盤的微血管發生病變，胎盤血供不足，因而胎盤微絨毛的密度參數、體積密度、表面積密度均小于正常對照值，而胎盤細胞功能、組織形態及超微結構的變化必將影響胎盤蛋白質的合成，造成胎兒營養物質吸收與運輸障礙，進而影響其生長發育，導致胎兒生長受限。

3.1.4 貧血 最近WHO資料表明，50%以上孕婦合并貧血，以缺鐵性貧血最常見，巨幼紅細胞性貧血少見，再生障礙性貧血更少見[2]。我國孕婦貧血率高達40%，由于懷孕后身體缺乏葉酸，或者懷孕期間攝入鐵不足，妊娠期間貧血主要是葉酸缺乏性貧血和缺鐵性貧血[13]。對于貧血是否造成FGR，目前尚無統一的意見。Allen[12]指出，低血紅蛋白水平限制體內氧的循環，制造一個氧化應激或慢性低氧的環境，這將導致胎兒生長受限。另外一個可能的機制是同缺鐵性貧血相關，即體內缺鐵導致去甲腎上腺素的生成增多，這將刺激促腎上腺素釋放激素的分泌，反過來可能導致胎兒生長受限。Tzur等[14]指出，孕期前3個月貧血是早產的獨立危險因素，但是否引起FGR，數據顯示無統計學意義。孕婦輕度貧血時，對胎兒影響不大，但當孕婦重度貧血時，經胎盤供氧和營養物質不足以滿足胎兒生長所需，容易導致FGR、胎兒窘迫、早產或死胎。本研究中，妊娠合并貧血時，FGR發生的危險性增加。

3.2 FGR終止妊娠時機及圍產兒結局 本研究顯示圍產兒預后與孕周密切相關，隨著孕周延長，新生兒兒體重增加，新生兒窒息和死亡率下降，故盡量延長孕周是改善FGR圍產兒預后的關鍵因素。一般認為，FGR的治療在孕32周前開始療效最佳，孕36周后因胎盤老化療效較差。那么，除及早診斷及早治療FGR外，適時采取適宜的分娩方式終止妊娠，使胎兒盡早脫離宮內慢性缺氧環境，及時接受宮外治療，也是提高圍產兒存活率的又一重要環節。美國婦產科協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2013版胎兒生長受限的診治指南指出分娩時機如下：（1）單獨的FGR在孕38周0/7 d~39周6/7 d終止妊娠；（2）在胎兒生長受限伴隨額外的不良妊娠因素時，在孕34周0/7 d~37周6/7 d終止妊娠[15]。本研究中，新生兒窒息率依次降低，各組間差異均有統計學意義（P<0.05），新生兒死亡率依次降低，提示圍產兒結局與孕周密切相關，在條件允許下積極處理相應并發癥，可延長孕周至足月后終止妊娠。若條件不允許，如母親存在妊娠期高血壓疾病、嚴重心臟病等，繼續妊娠對母兒風險較大時，甚至可以提早至孕32周終止妊娠，也不會明顯增加圍產兒死亡率，同ACOG提出的分娩時機一致。

綜上所述，FGR是產科的嚴重并發癥，建立健全圍產期保健網，加強圍產期保健知識宣教，合理營養，積極治療妊娠期并發癥及合并癥，對高危人群進行篩查，早期診斷，早期治療，可降低FGR的發生率。選擇適宜的分娩時機，根據條件權衡利弊適時適式終止妊娠，有利于改善FGR兒的預后，提高圍產兒存活率及生存質量。

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