醫保應對公立醫院改革調整補償機制的思考

袁洪斌，邱鵬芳，陳靜平

（1.龍巖市中心血站，福建龍巖 364000；2.龍巖市衛生和計劃生育委員會，福建龍巖 364000）

醫療保險

醫保應對公立醫院改革調整補償機制的思考

袁洪斌1，邱鵬芳2，陳靜平2

（1.龍巖市中心血站，福建龍巖 364000；2.龍巖市衛生和計劃生育委員會，福建龍巖 364000）

通過分析公立醫院改革前后患者自負及醫保基金支出的變化情況，探討針對公立醫院改革醫保補償政策的調整。提出實施差別化付費，推動分級診療，進行支付方式改革，加強精細化管理，建立獎懲并重的約束機制，完善大病保險補償機制等建議措施。

醫保障保；公立醫院改革；補償機制

公立醫院是以保障和增進人民健康為宗旨的公益性事業單位，是群眾看病就醫的主要場所，是我國公共服務體系的重要組成部分。2012年6月，國務院辦公廳下發了《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》；2015年5月17日，又下發了《城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》；同年5月21日，國家衛計委網站公布了第三批66個公立醫院改革國家聯系試點城市名單。至此，公立醫院改革國家聯系試點城市擴大到100個。

福建龍巖市作為此次公布的66個試點城市之一，于2014年9月啟動縣級公立醫院改革，并將于2015年6月1日啟動城市公立醫院改革。本文旨在通過對參與改革的11家縣級公立醫院改革前后部分指標的變化及6家即將改革的城市公立醫院抽取部分病歷的測算，探討針對市、縣公立醫院聯動改革，醫保補償機制的應對措施。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以龍巖市2014年9月實施改革的11家公立醫院為研究對象，包括6家綜合性醫院、3家中醫院和2家婦幼保健院。以龍巖市即將實施改革的6家城市公立醫院為測算對象，包括3家綜合性醫院和3家專科醫院。

1.2 研究方法

通過信息系統導出新農合、城鎮職工及城鎮居民2014年9月-2015年5月的報銷數據，采用SPSS 19.0進行數據整理分析。通過抽取部分病歷按改革后調整的價格進行費用和醫保支付的測算，對比改革前后的費用與醫保支付變化。

2 結果與分析

2.1 藥品費用下降，總體負擔仍然較重

11家縣級公立醫院改革后，次均住院費同期增長10.12%，患者次均自負費用增長13.64%，統籌基金次均支出增長7.13%，實際補償比（即補償費用與住院費用之比）反而降低3%左右。雖然次均藥品費下降9%，但其它費用均有提升，尤以診療費、床位費漲幅較大，見表1。考慮一定的自然經濟增長率，群眾看病就醫的負擔仍然較重。

2.2次均住院費增減與藥占比升降成反比

取消藥品15%加成后，藥占比可自然下降4個百分點左右。從表2可以看出，藥占比下降幅度較大的醫院，次均住院費上漲幅度較小，患者自費負擔增長較少,如永定區醫院，藥占比下降超過24%，次均住院費僅上漲3%,患者自負較改革前減少；反之，藥占比降幅較小，則次均住院費增長較快，患者自費負擔加重，如漳平市醫院。

表1 11家縣級公立醫院改革后住院指標同期比較

表2 5家縣級綜合醫院改革前后住院指標及患者負擔對比

2.3 城市醫院5000～50,000元費用段患者就醫負擔較重

即將實施的城市公立醫院改革，套用調整后的價格，按現行的醫保報銷政策，群眾在專科醫院就診，負擔仍然增加，詳見表3。從表4可以看出，5000～50,000元費用段的患者，改革后自費負擔較重，尤以5000～50,000元費用段較明顯。

表3 市級公立醫院改革前后住院指標及患者自付測算（按醫院）

表4 市級公立醫院改革前后住院指標及患者自付測算（按費用分段）

3 對策及建議

3.1 落實差別化付費，推動實施分級診療

首先，實行差別化的醫保報銷政策。差別化的醫保報銷政策可以合理地分流病人。目前，普遍存在病人和醫保基金向上走的現象，在一、二、三級醫療機構中，大約社區和鄉鎮占20%，縣級醫院占30%，市級醫院占40%，大型綜合醫院人滿為患[1]。為達到醫改要求的90%病人在縣域內就診的目標，只有拉開不同級別定點醫療機構間的報銷比例差距，進一步向基層傾斜，才能引導合理的就醫流向。

其次，醫保報銷政策向專科及慢性病傾斜。為扶持和促進中醫藥事業發展，可對中醫院適當降低起付線或增加報銷比例，吸引群眾到中醫院就診；設立中藥飲片藥事服務費，由醫保基金給予支付；對中草藥全額報銷，鼓勵病人選擇中醫治療方案。把重性精神病（含精神分裂癥）納入重大疾病保障病種范圍，實行按床日付費；并選擇部分常用藥給予免費治療，以減輕精神病人家庭的經濟負擔，減少其對社會的危害。

此外，高血壓、糖尿病約占慢性病門診量的80%多，其中20%～30%到大醫院就診的患者屬于單純開藥維持常規治療者[2]。為解決此類特殊人群的長期治療、服務問題，可在基層醫療機構實行高血壓、糖尿病等特殊病種限藥免費政策，即以經濟、有效為原則，讓基層醫療衛生機構篩選出若干種常用藥，患者在基層醫療機構就診給予100%報銷，其它藥品納入普通門診統籌[3]。這樣既減輕了病人的經濟負擔和醫保基金支出壓力，也增加基層醫療衛生機構的門診量。

第三，為打造醫聯體出臺配套政策。區域醫療聯合體可以盤活各級醫療資源，有助于推動形成急慢分治、分級診療的新格局[4-5]。要打造這一診療模式，需要醫保出臺政策配套運行，如醫聯體內雙向轉診，住院免收二次起付線；在縣域內無法醫治的重大疾病患者轉至上級醫院，報銷比例參照縣級醫院政策執行；聯合體內基層醫療機構增加藥品目錄，以適應雙向轉診需要等。只有這些有力政策的配套支持，才能推動醫聯體內部資源的整合與流動，緩解大醫院人滿為患的“就醫難”局面，減輕患者的經濟負擔和基金的支出。

3.2 通過支付方式改革，控制醫療費用增長

醫療機構對醫療費用的管控主要來自兩方面的要求，一是醫保部門，二是衛生主管部門。醫保控費是通過基金的撥付和稽核來保證醫保基金運行的安全性和計劃性[6]。因此，為強化對醫療服務的監控作用，可采取總額預付、按人頭、按病種付費等復合支付方式，把控費責任部分轉嫁給醫院自身，促使醫院自覺控制成本和費用的不合理支出，防止醫保基金的浪費[7-10]。藥品費用是醫療費用的重要組成部分。雖然目前通過實行藥品零差率來達到降低藥價虛高的目的，但未真正達到控制醫療費用而減輕患者負擔的目標。因此，醫院在控制藥品“價”的基礎上，應同步加強對藥品“質”和“量”的控制。醫保必須通過藥占比、目錄外藥占比等指標的監控，規范管理醫生用藥行為，才能真正控制醫療費用的增長[11-12]。

3.3 加強精細化管理，建立獎懲并重的約束機制

醫保監管工作與醫保支付制度密切相關，“監管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段[13]。為加強對醫療服務行為的監管，提高醫保精細化管理水平，可運用醫療智能審核系統對各定點醫院發生的住院及門診費用進行審核。通過系統進行初篩，再經人工初審、復核、終審三級流程，實現醫保部門與定點醫院的聯動反饋。一方面，系統審核不同于以往的人工抽樣和選擇性審核，體現了公平、公正、公開，提高了工作效率；另一方面，可以有效遏制定點醫療機構不合理用藥、檢查等問題，對醫生的醫療行為進行有效的監管。審核、反饋結果要與基金支付掛鉤，有獎有罰，才能達到對醫保基金監管的目的。

3.4 完善大病保險補償機制，鼓勵商業保險機構承辦

從對城市公立醫院改革的測算中可以看出，次均住院費超過5000元的患者，自負負擔較重。因此，應進一步完善大病保險制度[14]，對政策范圍內自付部分超過1～1.5萬元的患者即可進入大病保險，從一定程度上緩解高費用段患者的負擔。推進商業保險機構承辦大病保險服務[15]，利用商業保險的平臺和服務，加強賠付的時效性和合理性，讓患者在醫院窗口就能領到大病保險補償款。

[1]冷明祥.深化醫改:五點建議實現共贏[J].醫院領導決策參考,2014,(9):1-2.

[2]黃光華.破解病人“扎堆”擠醫院與回到社區“沒人管”的難題,廈門創新慢病分級診療模式[EB/OL].[2015-02-25]. http://f j rb.f jsen.com/f j rb/html/2015-02/25/content_81 1642.htm?div=-1.

[3]鐘仁昌,翁秀山.長汀縣基層醫療衛生機構綜合改革的實踐與啟示[J].衛生經濟研究,2012,(5):86-88.

[4]東南快報.我省首個醫療聯合體成立,以福州市第一醫院為中心[EB/OL].[2013-07-14].http://www.dnkb.com.cn/archive/ info/20130714/104435766.shtml.

[5]方劍春.縣級醫改探路多重難題待解[J].醫院領導決策參考,2013,(17):14-17.

[6]馬偉杭,傅文軍,鄭燕娜,等.公立醫療機構管理與運行對控制費用的影響及作用[J].衛生經濟研究,2012,(12):3-7.

[7]杜娟,馬偉杭,申屠正榮,等.當前國內控制醫療費用不合理增長的舉措[J].衛生經濟研究,2012,(12):15-17.

[8]曹卓.新醫改形勢下公立醫院面臨的挑戰與對策[J].常州實用醫學,2014,30(4):245-246.

[9]白宣嬌.黃潔夫評醫改[J].醫院領導決策參考,2014,(7):5-8.

[10]裘炯華.支付制度改革:醫改攻堅引擎[J].醫院領導決策參考,2013,(15):24-27.

[11]高建進.三明醫改:從“貴”下手為群眾減負1.3億[J].醫院領導決策參考,2013,(12):42-44.

[12]李嬌龍,周典,耿敏,等.新醫改形勢下縣級公立醫院補償機制探討[J].中華醫院管理雜志,2013,29(6):401-403.

[13]李建梅,羅永興.醫保監管與支付制度改革聯動[J].中國醫療保險,2012,(10):38-40.

[14]人民日報人民時評：大病保險,給公眾“穩穩的幸福”[EB/OL]. [2015-07-27].ht tp://news.xinhuanet.com/politics/ 2015-07/27/c_128064241.htm.

[15]中國新聞網.國辦:全面推進規范商業保險機構承辦居民大病保險[EB/OL].[2014-11-17].http://www.chinanews.com/ gn/2014/11-17/6783177.shtml.

（本文編輯：鄒鈺）

Thinking onmedicalinsuranceshould adjustand compensate to public hospitals reform

YUANHong-bin1,QIUPeng-fang2,CHEN Jing-ping2
（1.Blood CenterofLongyan,Longyan Fujian 364000,China2.Healthand FamilyPlanningCommission of Longyan,Longyan Fujian364000,China)

Throughanalyzing the changesof thepatients'selfandmedicalinsurance fund costbeforeandafterpublichospitals reform. Discusses theadjustmentofmedical insurance compensation policy to public hospitals reform.Then proposes to carry outdifferential paymentmethods，promote grade diagnosisand treatments，reform paymentstyle,strengthen delicacymanagement,establish the restraintmechanism ofboth rewardsand punishment,perfectthe insurance com pensationmechanism forseriousillness,and so on.

health insurance,public hospital reform,com pensationmechanism

R197

A

1003-2800（2015）12-0777-03

2015-08-06

袁洪斌（1973-），男，福建上杭人，本科，副主任醫師，主要從事公共衛生與醫療衛生政策方面的研究。

邱鵬芳（1978-），女，福建龍巖人，碩士，中級衛生管理師，經濟師，主要從事新農合政策方面的研究。