后腹腔鏡腎實質切開取石術治療腎結石

錢慶鵬??于廣海??杜浩

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡腎實質切開取石術的治療效果及手術技巧。 方法 2012年1月～2014年1月實施后腹腔鏡腎實質切開取石術12例。手術采用自制氣囊制造后腹腔間隙。切開腎實質，取出結石。將斑馬導絲自腎盂放入輸尿管，再沿導絲放置D-J管。用可吸收線連續縫合腎實質切口。術后2～4d可下地活動，術后4～6d拔引流管，術后1個月拔除D-J管。 結果 12例手術均成功完成，無改開放者，術后無出血、漏尿等并發癥。手術時間平均86min（70～125min），腎蒂阻斷時間平均28min（21～35min），放置D-J管時間平均4.8min（3～8min），失血量平均90mL（50～150mL），術后住院時間平均9.6 d（7～14 d）。術后1周復查KUB示無1cm以上結石殘留，D-J管位置正常。 結論 腹腔鏡腎實質切開取石術取石徹底，手術時間短，可以作為經皮腎鏡碎石術治療腎結石的補充手段。縮短腎動脈阻斷時間，選準腎切口，熟練的縫合技術及雙J管置入技術能提高手術成功率及安全性。

[關鍵詞] 后腹腔鏡；切開取石；腎實質；腎結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-182-04

腎結石目前多數可行經皮腎鏡碎石術[1]（PCNL）或體外沖擊波碎石（ESWL）治療，但少數情況下仍需要行開放性腎實質切開取石手術。傳統的開放性腎實質切開取石術創傷較大，為了減小手術創傷，我科探索實施后腹腔鏡腎實質切開取石術12例，取得良好的治療效果，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年1月完成腹腔鏡腎實質切開取石術12例，男9例，女3例，年齡54.6歲（35～75歲）。結石直徑2.3cm（1.5～4cm），包括單純腎盂結石4例，鑄型結石4例，鑄型伴腎盞多發結石2例，腎盞多發結石2例。以上病例均不適合經皮腎鏡手術，原因包括：高齡患者（患者均大于70歲）3例，預計碎石時間長患者難以耐受（伴心肺病史）3例，多腎盞結石、預計經皮腎鏡手術殘留結石較多2例，積水導致局部腎皮質薄而不適合經皮腎鏡手術2例，結石伴腎盞頸狹窄2例。

1.2 手術方案

術前行CT平掃及增強后三維重建，了解結石位置數量，判斷腎動脈走行及分支情況。切開腎實質的部位首先考慮以結石為目標，靠近結石部位，其次使切口方向利于腔鏡觀察及器械探查，在此基礎上盡量遠離腎蒂血管及靠近Brodel線。根據CT結果計算切口層面水平及腹背側方位，確定腎實質表面切口方案。手術采用全身麻醉，側臥位三通道經后腹腔途徑。進入后腹腔后首先顯露腎臟外緣，探查游離輸尿管上段。然后探查腎動脈，游離出每支腎動脈分支，用腹腔鏡血管夾阻斷腎動脈。按照術前CT切口設計方案，以腎下極、腎外緣、腎蒂為參照，在相應部位切開。以超聲刀或剪刀切開腎實質及集合系統，尋找并取出結石，大塊結石暫擱置于周圍組織上，小塊結石直接鉗出。為減少殘余結石，可使腹腔鏡盡量靠近甚至進入集合系統觀察各盞，直視下鉗出殘余結石或用彎角腹腔鏡鉗探查各盞取出殘石。將斑馬導絲放入輸尿管，沿導絲放置雙J管。置雙J管確實困難者可改為術后截石位膀胱鏡下置入雙J管?？晌站€分別連續縫合集合系統切口及腎實質切口。去除血管夾，觀察創面無活動性出血，取出擱置于腹膜后間隙的結石，置引流管，手術結束。術后2～4d下地活動，4～6d拔除引流管，術后1個月拔除雙J管。

2 結果

12例手術均成功完成，無改開放手術者。手術時間平均86min（70～125min）；腎蒂阻斷平均28min（21～35min）；術中失血量平均90mL（50～150mL），術中自切口放置雙J管10例，放置D-J管時間平均4.8min（3～8min），未放置雙J管2例。住院時間7～14d，平均9.6d。術后無大出血、尿瘺、切口感染、敗血癥等并發癥，無腎功能不全發生。術后1周復查泌尿系平片，無1cm以上結石殘留。術后3個月復查，B超提示無新發腎積水，無新發結石。

3 討論

治療腎結石通常首先選擇ESWL及PCNL，但對少數不適合經皮腎鏡碎石術病例仍需要行腎實質切開取石術。腹腔鏡腎實質切開取石術較開放手術具有創傷小的優勢，但是手術難度較大，對技術要求較高，此術式的選擇應根據具體病情分析。

3.1 腹腔鏡腎實質切開取石術與PCNL的選擇

臨床上大多數腎結石的手術治療應選擇PCNL，對于一部分巨大鑄型結石和多發性結石，如果結石復雜需多次多通道PCNL甚至還需配合ESWL及輸尿管鏡碎石，就可以考慮采用腎實質切開取石術[2-4]。少數不適合PCNL的病例也需行腎實質切開取石術，見于以下情況：（1）老年人尤其是伴有高血壓者，因腎實質質脆，PCNL術中腎實質撕裂風險大，不適合PCNL；（2）PCNL穿刺路徑上腎皮質薄，術中可能出現沖洗液大量外滲，術后存在尿瘺的風險，不適合PCNL；（3）結石較大，預期PCNL手術時間長，患者年老體弱難以長時間耐受俯臥位者不適合PCNL。腹腔鏡腎實質切開取石術不需長時間俯臥，手術時間短，結石完整取出，對上述情況可以采用。腹腔鏡腎實質切開取石術的禁忌癥同一般腹腔鏡手術，還包括腎盂內感染活動期。有文獻曾報道多腎盞結石是腹腔鏡切開取石的禁忌證[5]，但本組2例多盞結石患者手術效果良好。所以應具體視結石位置而定，多盞結石也可選擇腹腔鏡腎實質切開取石術。我們選擇腹腔鏡腎實質切開取石術的目的是替代開放性切開取石術，減小創傷。

3.2 腎動脈阻斷

腎動脈的完全阻斷是保證手術順利進行的關鍵。為手術視野清楚，應確實阻斷腎動脈。阻斷腎動脈后需要通過觀察腎臟的體積、質地和顏色判斷阻斷效果。如阻斷完全，腎臟會迅速縮小，變軟，顏色呈暗紫紅色。如果腎臟縮小不明顯，顏色基本無變化，或出現大片顏色差異，則提示仍有其他動脈供應，可能存在動脈變異。如果發現阻斷不確實，應進一步游離腎門或腎臟兩極，尋找及處理變異動脈。腎動脈的解剖變異包括腎動脈主干過早分支（腎門前腎動脈分支）和腹主動脈發出腎動脈副支（腎副動脈） [6]。一項研究通過CT研究腎動脈，結果顯示腎動脈解剖變異占病例數的39.2%～51.4%，22.8%～33.7%的腎臟存在腎動脈解剖變異[7]。術前CTA有助于充分了解解剖變異，減少術中查找腎動脈的時間，防止誤扎、誤切，也可以避免阻斷不全造成出血，影響術野。endprint

3.3 腎實質切口的選擇

腎實質切口是否合理是能否取盡結石的關鍵，直接影響手術的時間及難度。尤其對于多盞多發結石，準確設計切開部位尤顯必要。切口選擇的偏差會迫使術中不斷延長腎實質切口，增加腎損傷，使腎實質縫合時間及腎缺血時間相應延長，嚴重時導致開放手術。切開腎實質的部位首先應以結石為目標，靠近結石部位，其二應使切口方向利于腔鏡觀察及器械探查到各盞，在此基礎上盡量遠離腎蒂血管及靠近Brodel線，另外對于積水明顯皮質萎縮者，可以從皮質薄弱處切開，可減少出血。由于術中從腎外表面看不到結石位于何處，術中腔鏡的傾斜視角也容易造成距離判斷失誤，所以應在術前通過CT影像對腎實質切口進測量計算。在手術中以腎上下極、腎外側緣及腎動脈為參照點來確認預定切口的位置。

3.4 雙J管的放置方法

對于輸尿管手術，術后置入雙J管并縫合輸尿管切口可以明顯減少切口漏尿等并發癥的發生[8]。腎實質切開取石術同樣應放置雙J管。目前有多種雙J管放置方法[8-10]。本組采用的是與開放手術相同的方法，即自穿刺套管將斑馬導絲經腎集合系統置入輸尿管，再沿導絲放入雙J管。與其他置管方法相比，本方法并無更多困難，放雙J管時間3～8min，平均4.8min。置管時間對腎動脈阻斷時間影響明顯，所以提高相應技術來縮短置管時間具有明確的臨床價值。放置雙J管有以下細節需注意：（1）從腎實質切口尋找輸尿管要求熟悉腎內解剖形態，區分腎盞及腎盂，一旦確認了腎盂即可確定輸尿管。（2）因為存在導絲盤曲及導絲進入輸尿管粘膜下的可能，放置導絲后應探查一段輸尿管以確認導絲確實位于輸尿管管腔內。如果輸尿管內有導絲經過，從外形上可隱約顯示出導絲形態。如仍不能確定，可用器械將輸尿管輕輕扭曲，有導絲存在時輸尿管會呈弧形彎曲，而沒有導絲的輸尿管可隨意扭曲。（3）置雙J管確實困難者，不應長時間反復試探，為縮短腎缺血時間，保護腎功能，可改為術后截石位膀胱鏡下置入雙J管。也有文獻報道不需放置輸尿管支架管[11]。

3.5 腎功能與熱缺血時間

既往研究顯示，腎切開取石術后腎功能會有下降， 但并無臨床意義[12]。一項腹腔鏡腎切開取石術的文獻報道術后腎小球濾過率（GFR）下降6.6%[4]。事實上PCNL也會導致腎功能（GFR）下降8%[13]。腎功能受損的風險存在于腎動脈阻斷導致的腎缺血再灌注損傷以及腎實質切開縫合造成的缺血兩方面。關于熱缺血時間與腎功能損害的關系，Desai提出術中患側腎臟熱缺血時間控制在30 min之內對腎損害最小[14]。雖然目前臨床一般以30min為熱缺血上限，但是有文獻回顧了多中心研究結果，認為熱缺血時間應控制在20min以內 [15]。為了縮短腎動脈阻斷時間，需要切口選擇準確，快速放置D-J管，快速縫合。本組采用Orvieto等[16]發明的“免打結”的縫合方式，即縫線末端帶一可吸收夾，當縫線穿過組織后，收緊縫線，用另一可吸收夾夾在縫線進出腎實質位置以代替打結。此方法可縮短縫合時間，可防止縫合不緊密，而且可以使腎實質受力均勻，減少腎實質被縫線切割風險。國外有術者把集合系統及腎皮質縫一層來節省時間，結果顯示這樣也是安全有效的[17]。

腹腔鏡腎實質切開取石術的優點是可整塊取出結石，手術時間短，較開放手術損傷小，可以作為PCNL的補充手段[18]。但是此手術對腔鏡技術要求高，對腎缺血時間要求高。準確設計腎切口，熟練的縫合技術及雙J管置入技術能提高手術成功率，縮短手術時間，提高手術安全性。腹腔鏡腎實質切開取石術增加了腎結石微創手術的方式，可作為治療腎結石的有效手段。

[參考文獻]

[1] 李炯明，劉建和，陳戩，等.微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的療效及安全性評價（附4533例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（3）：174-176.

[2] Assimos DG. Anatrophic nephrolithotomy[J].Urology，2001，57（1）：161-165.

[3] 李夕林.腎竇內腎盂加腎后下腎實質切開取石術治療復雜性腎結石43例[J].長江大學學報（自然科學版醫學卷），2010，7（1）：102-103，105.

[4] Giedelman C，Arriaga J，Carmona O，et al. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy： developments of the technique in the era of minimally invasive surgery[J].J Endourol，2012，26（5）：444-450.

[5] 周林玉，談宜傲，曹正國，等.后腹腔鏡腎蒂阻斷腎實質切開治療鹿角形結石[J].中國微創外科雜志，2010，10（4）：319-320.

[6] 公佩友，耿軍祖，鄒振興，等.腎動脈變異的16層螺旋CT表現[J].泰山醫學院學報，2006，27（4）：303-306.

[7] 諸靜其，郝楠馨，常時新，等.64層螺旋CT觀察雙側腎動脈解剖變異[J].中國醫學影像技術，2009，25（10）：1871-1874.

[8] 張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）： 327-329.

[9] 王斌，胡安定，胡孟忠.后腹腔鏡輸尿管切開取石術中放置雙J管方法改進[J].實用醫學雜志，2011，27（11）：2011-2013.

[10] 蔣振華，楊林斌，顧燕琴，等.后腹腔鏡下腎腎盂輸尿管切開取石術（附65例報告） [J].中國內鏡雜志，2009，15（12）：1308-1310.

[11] Aminsharifi A，Hadian P，Boveiri K.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of complete staghorn renal stone： clinical efficacy and intermediate-term functional outcome[J].J Endourol，2013，27（5）：573-578.endprint

[12] Morey AF，Nitahara KS，McAninch JW. Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn calculi：Is renal function preserved[J].J Urol，1999，162（3Pt1）：670-673.

[13] Hegarty NJ， Desai MM. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts： Comparison of morbidity with single-tract procederes[J]. J Endourol，2006，20（10）：753-760.

[14] Desai MM，Gill IS，Ramani AP，et al.The impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy[J]. BJU Int，2005，95（3）：377-383.

[15] Becker F，Van Poppel H，Hakenberg OW，et al.Assessing the Impact of Ischaemia Time During Partial Nephrectomy[J]. Eur Urol，2009，56（4）：625-634.

[16] Orvieto MA，Chien GW，Laven B，et al.Eliminating knot tying during warm ischemia time for laparoscopic partial nephrectomy[J].J Urol，2004，172（6）：2292-2295.

[17] Simforoosh N， Radfar MH， Nouralizadeh A， et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn renal calculi[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech，2013，23（4）：306-310.endprint