我國“醫養融合”養老模式發展現狀、困境及對策

王凱

【摘 要】隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，現行養老模式“醫”“養”分離的現狀已不能適應老年人醫療護理及健康養老的需求，發展“醫養融合”養老模式成為必然選擇。文章闡述了我國“醫養融合”養老模式的內涵和相關理論；分析了我國“醫養融合”養老模式的發展現狀和困境，包括難以順利納入醫保定點結算范圍、服務主體之間缺乏銜接機制、主管部門權責交叉以及專業照護服務人員短缺，并從制度建設、政府管理、服務供給三個不同層面提出了完善我國“醫養融合”養老模式的對策建議。

【關鍵詞】人口老齡化；醫養融合；養老模式

我國人口老齡化進入快速發展時期，老齡化程度不斷加劇，老齡人口持續增加。據統計，2013年我國老年人口數量已達2.02億，人口老齡化水平達到14.9%，高齡老年人口將以年均100萬的速度快速增加，失能和半失能老年人口將在2020年突破4600萬。[1]隨著中國老年人總量尤其是高齡和失能老年人數量的急速增加，現有的養老模式由于“醫”“養”分離等問題，已經難以滿足老年人對醫療護理和健康養老日益增長的需求。2013年國務院頒布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》和《關于促進健康服務業發展的若干意見》對“醫養融合發展”提出了明確要求。2015年民政部、發改委等十部委發布《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》明確指出推進醫養融合發展。因此，將機構養老服務、社區養老服務和居家養老服務通過資源整合進行有效銜接，建立健全“醫養融合”養老模式，成為我國應對人口老齡化挑戰和完善養老服務體系建設的必要選擇。

一、“醫養融合”養老模式的內涵及相關理論分析

（一）“醫養融合”養老模式的內涵

“醫養融合”養老模式區別于單純提供生活照料服務的傳統養老服務模式，是一種將老年人養老服務和醫護服務相結合的新型養老服務模式。“醫養融合”養老模式的優勢在于能夠更好的整合利用養老和醫護兩方面資源。“醫養融合”養老模式不僅能提供傳統養老服務所包括生活照料、文體娛樂、精神慰藉等服務，更重要的是能夠提供包括急病診療、健康檢查、康復保健、長期照護、臨終關懷等一系列專業性醫護服務。并且“醫養融合”養老模式中的醫療服務必須達到必要的專業水平，即不僅需要具備專業水平的診室和醫療器械等硬件條件，還需要具有專業資格的醫生、照護人員和診療項目等軟件條件，而不只是提供吃藥打針等簡單的醫療服務。“醫養融合”主要有三種融合方式：一是單一機構提供“醫養融合”服務，即養老機構內設醫療機構，或醫療機構開展老年護理服務；二是養老機構與醫療機構合作，養老機構提供養老服務，即醫療機構提供醫護服務，通過建立雙向轉診機制，將養老服務與醫護服務相結合；三是居家養老服務中心與醫療機構或社區服務中心合作，以及養老機構與社區衛生服務中心合作。

（二）“醫養融合”養老模式的相關理論分析

發展“醫養融合”養老模式的主要理論基礎包括積極老齡化理論、基本公共服務均等化理論和需求層次理論。積極老齡化理論是在健康老齡化理論基礎上提出的。積極老齡化理論認為，在健康老齡化的基礎上應該最大限度的提高老年人“健康、參與、保障”水平，確保老年人在生理、心理和社會適應能力等方面保持健康狀態，發揮老年人在體力、智力、精神等方面的潛能，能夠按照自己的需求、喜好和能力參與社會活動，獲得養老服務、醫療服務和長期照護服務等多方面充分保障。人口老齡化急速發展和老年人積極老齡化需求為“醫養融合”服務模式的發展奠定了基礎。

基本公共服務均等化理論認為，政府應該確保社會成員享有基本的、與公民基本權利相關的、與經濟社會發展水平相適應的公共產品和公共服務。“醫養融合”養老模式由養老服務、醫療服務和長期照護服務等多種基本公共服務相融合構成，是基本公共服務體系的重要組成部分。政府應該通過建立健全“醫養融合”養老模式的相關政策支持體系，促進“醫養融合”養老模式的快速發展。

需求層次理論認為，人的需要由低級向高級不斷發展，當滿足較低層次的需求后，就會追求較高層次的需求。老年人對養老服務的需求變化同樣符合需求層次理論。西方學者用三個“M”來概括老年人三個方面的養老需求，即經濟需求、醫療需求和精神需求（Money、Medicare、Mental）；《老年人權益保障法》也提出滿足養老需求的“五有”養老目標，即“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂”。隨著基本養老制度體系覆蓋范圍的擴大和保障水平的提高，政府需要完善養老服務模式和擴展養老服務的內容，以滿足老年人高層次、多層次的養老需求。

二、我國“醫養融合”養老模式的發展機遇

（一）“醫養融合”養老模式符合養老社會化、社保產業化的趨勢

產業化實際上指的是一種經營和組織模式，即產業經營和組織的系列化、規模化、專業化、市場化。社會保障產業化是指用產業化經營和組織模式管理社會保障事業或活動，以滿足公眾基本生活保障以外的保障需求。現階段人口老齡化發展迅速、老年人收入總量持續增長、老年人需求更加個性化和多樣化、以及家庭機構變遷導致的家庭養老功能的降低等因素，致使老齡問題已經演變成社會問題。單一主體滿足老年人養老服務和醫護服務需求是不現實的，需要調動各方面服務主體共同解決老齡化難題。“醫養結合”養老模式符合養老社會化、社會保障產業化的趨勢，用產業化經營和組織方式為老年人提供“醫養結合”服務必將前景無限。

（二）日益增長的老齡人口構成了“醫養融合”養老模式的人口基礎

我國自1999年步入老齡化社會以來，人口老齡化進程持續加快。2011年國家統計局發布的《第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）》顯示，全國60歲及以上人口為1.78億人，占總人口數13.26%，其中65歲及以上人口為1.19億人，占總人口數8.87%；同2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升2.93個百分點，65歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。[2]并且從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口比重將由13.3%增加到16%，平均每年遞增0.54個百分點。[3]同時，我國人口老齡化伴隨著失能、高齡和空巢等特征。80歲及以上高齡老年人口截至2012年底已達2273萬人，而且將以年均增長100萬人的態勢持續到2025年；失能老年人從2012年的3600萬人增至2013年的3750萬人，失能老年人占總人口的比重將進一步提高；空巢老年人2012年為0.99億人，2013年也突破1億人大關。[4]失能、高齡和空巢等特殊老年群體的持續增長，將進一步加劇了人口老齡化的嚴峻性和復雜性。

我國人口老齡化的嚴峻現狀和發展趨勢給社會養老服務發展帶來了巨大的壓力和挑戰。但同時社會經濟的發展、國民收入水平的提高以及社會保障制度的逐步完善，導致老年人對養老服務提出更高水平的要求。老年人口的龐大數量以及其不斷提高的物質需求和精神需求將成為社會養老服務模式發展和創新的強大推力。

（三）家庭養老功能弱化為“醫養融合”養老模式提供了發展空間

受到人口老齡化進程和國家計劃生育政策的影響，我國家庭結構發生變化，家庭規模日趨縮小，形成大量“421”家庭，將來甚至會出現“8421”家庭。根據國家統計局公布的《2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）》顯示，平均每個家庭戶的人口為3.10人，比2000年第五次全國人口普查的3.44人減少0.34人。家庭中需要養老的老年人相對增多，承擔家庭養老任務的子女一代不斷減少。同時，由于獨生子女迫于工作壓力和生活壓力，根本無力滿足老年人生活照料、醫療護理和精神慰藉等多方面需求。家庭養老功能大幅弱化，無法獨立支撐老年人養老服務需求，老年人不得不更多的求助于社會養老服務。因此，傳統家庭養老的逐步弱化和對社會養老服務的巨大需求為社會養老服務的發展提供了廣闊空間。

（四）“醫”“養”分離養老現狀為“醫養融合”創造了發展契機

一方面大多數的養老機構主要提供生活照料服務，很少提供醫療護理服務。全國老齡辦發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》指出，養老機構設施建設方面，不到六成的養老機構配備有醫療室；不到兩成配備有康復理療室；22.3%養老機構既沒有醫療室，也沒有專業醫護人員。醫生配備方面，超過五成養老機構沒有配備醫生；不到30%的照護人員經過護理及相關專業系統訓練；不到三分之一的照護人員取得護理資格證書。近一半的養老機構表示不接收失能老人，只接收自理老人或以接收自理老人為主。[5]從上述數據可以看出，養老機構難以提供專業化的醫護服務，并且由于養老機構風險規避行為，失能、高齡、空巢等特殊老年群體很難從養老機構獲得醫護服務。

另一方面，隨著2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的發布，我國醫療衛生體制改革得到大力推進，逐步形成新型兩級醫療衛生服務體系。但是無論是大型綜合醫院，還是社區衛生服務中心，只是緩解了患者看病就醫問題，也不能滿足老年群體對長期照護和康復服務需求。建立健全“醫養融合”養老模式，既能通過滿足失能、高齡、空巢等特殊老年群體的養老需求，體現出政府以人為本的執政理念，又能創造出促進經濟發展的新消費增長點。

三、我國“醫養融合”養老模式的發展現狀及困境

（一）我國“醫養融合”養老模式的發展現狀

目前，我國還未建立統一的“醫養融合”養老模式，但是該模式已受到國家和地方政府的重視，部分地區已經率先出臺了政策，進行了實踐探索。北京、天津、武漢、鄭州等地通過政府設立試點、機構探索實踐、社會協作創新等方式，摸索出一系列各具特色的“醫養融合”養老模式。（見表1）

（二）我國“醫養融合”養老模式面臨的困境

2013年國務院頒布《關于加快發展養老服務業的若干意見》和《關于促進健康服務業發展的若干意見》明確提出“推進醫療機構與養老機構等加強合作”和“推動醫養融合發展”的要求。2015年民政部、發改委等十部委發布《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》明確指出推進醫養融合發展。各級政府也已通過設立試點探索“醫養融合”養老模式的建設，但是由于“醫養融合”養老模式尚處于起步和探索階段，仍有諸多問題亟需完善。

1、難以順利納入基本醫療保險定點結算范圍

養老服務機構通過內設醫療機構轉型成“醫養融合”養老機構是“醫養融合”主要融合模式之一。轉型后的“醫養融合”養老機構納入基本醫療保險定點結算單位是其發展的關鍵。現實情況是，多數“醫養融合”養老機構無法順利納入基本醫療保險定點結算單位，導致老年人入住以后無法通過基本醫療保險分擔醫療成本，這不但會提高老年人的養老成本，降低老年人的有效養老需求，而且會極大限制“醫養融合”養老機構的醫護服務供給能力。

2、服務主體之間缺乏銜接機制

“醫養融合”養老模式的服務主體，即服務提供方，主要包括各種養老機構、各級醫院、居家養老服務中心和社區衛生服務中心等。各服務主體由于提供的服務種類和等級不同，所以功能定位存在差異。患急性病、處于慢性病發作期或大病康復期的老人適宜入住“醫養融合”養老機構，當身體狀況改善，自理能力恢復，應轉移到社區進行居家養老，以減輕養老機構的負擔。但是，由于缺乏有效的銜接機制以及養老機構擔心床位閑置接受健康老人入住，導致入住“醫養融合”養老機構的老年人流動率低下。養老機構之間、養老機構與居家養老服務之間缺乏銜接機制的缺乏，制約了“醫養融合”養老服務模式的發展。

3、審批、運行過程主管部門權責交叉

根據1999年民政部頒布的《社會福利機構管理暫行辦法》規定，對于普通養老機構來說，需要獲得建設、消防、衛生防疫等有關部門的驗收報告或者審查意見書作為審批要件，才能申領民政部頒發的《社會福利機構設置批準證書》。對于“醫養融合”養老機構來說，還需要衛生部門對其醫療資質進行認定。日常運行過程中，“醫養融合”養老機構受到民政、衛生、老齡辦和社會保障等部門多重管理，雖然這些部門存在職能分工，但權責交叉現象仍然存在。并且由于諸多管理部門不屬于統一的管理體系，不能有效統籌管理，導致優惠政策無法及時落實，日常管理多種標準等現象的產生，最終給“醫養融合”養老機構的發展帶來阻力。

4、專業照護服務人員短缺

提供醫護服務的養老機構具有工作強度大、工資待遇偏低的特點，導致照護人員數量不足，并且照護人員大多沒有通過規范培訓取得從業資格證，服務水平較低。而醫療機構設立的養老護理病房中，專職照護人員比例偏低，若由護士兼任，專業性可以保證，但是造成護士工作量多大，導致服務質量下降。并且社會對老年人照護服務存在認識誤區，將照護服務等同于生活照料，忽視了專業技能的重要性，加上薪酬偏低、工作強度大的現實，制約了專業人才進入照護行業。專業照護人員的短缺不但影響高質量服務的有效供給，而且會制約“醫養融合”服務機構乃至整個行業的發展。

四、完善我國“醫養融合”養老模式的對策建議

為了破解失能、高齡和空巢等特殊老齡群體的養老難題，必須改變“醫”“養”分離的養老現狀，積極探索創新養老模式。國外社會養老事業發展歷程也顯示，“醫療融合”是養老模式發展的必然趨勢。因此，要立足中國國情，通過借鑒國外成功經驗，創造出中國特色的“醫療融合”的養老道路。

（一）基于制度建設層面的考慮

1、完善管理標準

（1）建立健全養老機構分類分級管理標準。養老機構由于設施規模、醫護隊伍、服務項目等構成因素不同，導致服務供給能力的差異化。根據養老機構差異化的服務供給能力，通過制定分類分級管理標準，對其科學合理的功能定位，不但能夠滿足老年人不同的養老需求，而且可以逐步形成類別清晰、層次分明、易于管理的養老服務體系。

（2）建立健全老年人照護標準。根據老年人不同的身體功能狀況和生活自理能力，制定相應等級的照護服務標準。需要提供照護服務的老年人，先根據日常生活活動能力量表進行生活自理能力區分，再按照老年人照護標準進行服務需求等級評估，既可以滿足不同老年人的照護需求，又能夠合理優化照護資源配置。

2、健全保障制度。

（1）完善醫療救助制度。按照分類分級的原則完善醫療救助制度，對經濟困難或難以負擔醫療費用的老年參保人提供救助，使經濟承受能力不同的救助對象能夠獲得程度不同的救助，有效發揮救助資金的使用效率。施救時先由老人自行申報，再對其家庭經濟承受能力進行評估，依據老人和家庭經濟承受能力的不同執行差異化的救助標準。老人和家庭經濟承受能力越強，獲得救助越低；老人和家庭經濟承受能力越弱，獲得的救助越高。

（2）擴大基本醫療保險定點結算范圍，并完善監管制度。納入醫保定點結算范圍、實行醫保結算是“醫養融合”養老機構發展的關鍵。應進一步擴大基本醫療保險定點結算范圍，放寬“醫養融合”養老機構納入定點范圍的政策限制，準許符合醫保定點結算條件的養老機構開通醫保定點結算資格，批準實行醫保定點結算，為老年人享受“醫養融合”服務提供經濟支持。同時，建立政府、機構、個人多方參與的“醫養融合”服務質量評估制度，對養老機構進行年度評估檢查，確保服務資源的有效使用和高質量供給。并以年度評估制度為基礎進行監督審查，收回不達標養老機構的醫保定點結算權限。

（3）建立長期照護保險制度。我國初步建立了基本醫療保障體系和基本養老保障體系，但是由于醫療保險主要保障基本治療費用，養老保險又單獨負擔不起長期照護費用，因此需要建立長期照護保險制度。根據發達國家經驗，為了保證長期照護服務良性運轉，應該將長期照護保險的定位獨立于基本醫療保障體系和基本養老保障體系。可以先引導商業保險公司開展老年人長期照護保險業務，并鼓勵養老服務業綜合改革試點城市建立長期照護保險制度，再逐步建立覆蓋全國的強制性長期照護保險制度。

（二）基于政府管理層面的考慮

1、構建主管部門協調機制

我國醫療衛生機構由衛生部門主管，基本醫療保險由社會保障部門主管，而養老機構由民政部門主管，導致“醫養融合”養老機構面臨行政分割、多頭管理，養老資源和醫護資源難以優勢互補、有效融合。加強部門合作，構建“醫養融合”行政一體化協調機制勢在必行。協調機制包括橫向協調和縱向協調兩個方面。橫向協調就是協調地方政府“醫養融合”相關主管部門之間的關系。打破衛生、社保、民政等相關主管部門之間的行政壁壘，加強部門合作，并將“醫養融合”養老服務發展作為政府治理重要內容，納入經濟社會發展規劃；縱向協調就是協調地方政府或基層政府與上級“醫養融合”主管部門之間的關系。通過協調機制爭取上級主管部門專項經費或政策支持，為“醫養融合”的發展創造良好環境。

2、研究制定扶持政策

政府通過創造良好的政策環境，可以促進“醫養融合”養老機構快速健康發展。首先，放寬準入限制。允許并鼓勵民間資本和社會資本投資“醫養融合”養老機構建設，推進政府、社會組織、民營企業跨界合作，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的發展方向。其次，提供政策支持。對于社會資本興辦“醫養融合”養老機構，符合興辦條件的，可以在土地審批、稅費優惠、財政補貼等方面給予政策支持。具體措施包括可以享有與政府舉辦養老機構同樣的土地使用政策，按居民使用價格標準收取水、電、氣使用費用等；鼓勵金融機構加大對“醫養融合”養老機構建設的信貸支持力度；建立“醫養融合”養老機構的動態補貼調整機制，根據經濟社會當期發展現狀，適時調整各項補貼標準。最后，推進養老機構轉型。對于申請內設醫護機構的養老機構，經過審核，符合設立條件的，衛生主管部門應該優先受理審批，簡化審批流程，提供方便快捷的審批服務。

（三）基于服務供給層面的考慮

1、優化服務設置

“醫養結合”養老模式作為一種特殊的養老模式，服務重點面向生活不能完全自理的老年人，其與傳統養老模式的區別在于將養老資源和醫護資源有效融合，能夠同時供給養老、醫療和長期照護服務。因此，在設置“醫養結合”養老模式服務內容時，應該體現出以基本養老服務為基礎，以醫療服務為支撐，以長期照護為重點的服務體系建設原則。服務內容以提供生活照料、文體娛樂和精神慰藉等養老服務項目為基礎，以提供急病診治、健康檢查、康復保健、臨終關懷等醫療服務項目為重點，并且長期照護服務始終貫穿其中。“醫養融合”養老機構根據服務功能定位不同，可以設置生活照料區、失能照護區、康復保健區、臨終關懷區等區塊，以滿足老年人不同的服務需求。

2、完善照護人員隊伍建設

長期照護服務作為特殊的老年產品，直接影響老年人晚年生活質量。照護人員隊伍建設是關系到“醫養融合”養老模式持續發展的重要因素。面對照護人員專業水平低、從業人員短缺的現狀，可以通過提高照護人員專業程度和增強行業的從業吸引力兩方面改善。

（1）提高照護人員專業程度。鼓勵高等專科學校和高等職業技術學院增設老年照護專業，培養中高層次的照護專業人員；規范老年照護人員崗位技能培訓制度，制訂統一的培訓大綱和培訓要求，要求在崗照護人員定期參加從業培訓；完善老年照護人員職業資格認證制度，嚴格監管照護人員的從業資格。

（2）增強照護行業從業吸引力。建立長期照護服務體系，編制照護行業人才中長期發展規劃，提高社會對照護行業重要性的認知度；制定養老照護服務人員薪酬管理制度，完善養老照護服務人員薪酬管理機制，確保照護服務人員收入的穩定性與增長性；完善對養老照護服務人員的激勵辦法，對優秀照護人員實行獎勵政策。

【參考文獻】

[1]吳玉韶.在全國老齡辦新聞發布會上的講話.http：//www.cncaprc.gov.cn/jianghua/52512.jhtml，2014-09-23.

[2]第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）.http：//www.gov.cn/test/2012-04/20/content_2118413.htm.2011-04-28.

[3]中國老齡事業發展“十二五”規劃（全文）http：//www.gov.cn/zwgk/2011-09/23/content_1954782.htm.2011-09-23.

[4]中國老齡事業發展報告（2013） 新聞發布稿.http：//www.cncaprc.gov.cn/jianghua/22341.jhtml.2013-03-31.

[5]全國城鄉失能老年人狀況研究新聞發布稿.http：//www.jinglao.net/shehui/6970.html.2011-03-01

[6]黃佳豪. “醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究.2014（6）.

[7]吳宏洛.論醫療保險制度設計對失能老人的救助功能[J]. 福建師范大學學報（ 哲學社會科學版）.2014（2）.

[8]劉華.關于上海推進“醫養融合”的思考與建議[J].科學發展.2014（5）.

[9]邵德興. 醫養護一體化健康養老模式探析：以上海市佘山鎮為例[J].2014（6）.

[10]戴衛東.國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示[J].人口與發展.2011（5）.