急性腦出血患者近期臨床轉歸與腑氣通暢程度相關性研究

王建龍 曹利民 李紅琴 裴靜波

·論 著·

急性腦出血患者近期臨床轉歸與腑氣通暢程度相關性研究

王建龍 曹利民 李紅琴 裴靜波

目的 探討急性腦出血患者近期臨床轉歸與腑氣通暢程度的關系。方法 前瞻性連續納入發病24h內入院的自發性幕上腦出血患者。制定統一的資料收集表，收集人口統計學資料（年齡、性別）、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）、入院時臨床神經功能缺損評分按照美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）、放射學資料（血腫部位、血腫體積）、實驗室檢查結果（白細胞計數、血糖、血脂、C-反應蛋白）、發病后第一次排便時間、2周內排便次數。發病后1個月應用改良Rankin量表（mRS）評價臨床轉歸，以mRS評分≤2分定義為轉歸良好組，mRS評分≥3分定義為轉歸不良組。結果 共納入113例急性腦出血患者，其中轉歸不良組68例（60.2%），轉歸良好組45例（39.8%）。單變量分析顯示，轉歸不良組與轉歸良好組比較，血腫體積[（26.67±7.94）cm3對（22.86±7.42）cm3；t=2.542，P=0.012]、NIHSS評分[（20.18±6.95）分比（16.02±6.62）分；t=3.17，P= 0.002]、白細胞數[（10.28±3.06）×109/L比（8.91±2.88）×109/L；t=2.379，P=0.019]、空腹血糖[（8.45±1.73）mmol/L比（7.08±1.67）mmol/L；t=4.166，P=0.000）]、甘油三酯[（2.26±0.97）mmol/L比（1.74±0.85）mmol/ L；t=2.929，P=0.004]、C反應蛋白[（11.01±6.08）mg/L比（8.89±3.75）mg/L；t=2.096，P=0.038]、第一次排便時間[（33.87±15.14）h比（24.33±8.69）h；t=3.825，P=0.000]、2周內排便次數[（7.57±3.41）次比（10.62±2.44）次；t=-5.175，P=0.000]。多變量logistic回歸分析顯示，血腫體積較大[優勢比（OR）1.092，95%可信區間（CI）1.002～1.189；P=0.044]、第一次排便時間較長（OR 1.114，95%CI 1.008～1.221；P=0.000）是急性腦出血患者短期臨床轉歸的獨立預測因素。結論 腦出血后第一次排便時間的間隔長短是腦出血患者短期臨床轉歸的獨立預測因素之一。

急性腦出血；腑氣通暢；危險因素；近期預后

中風病起病急驟，變化迅速，病情復雜，急性期多以標實為主，風、火、痰、瘀內結所致腑氣不通在中風病機變化中占重要地位，通腑法為中風病重要治法之一[1]。國內對腦卒中患者腑氣不通的研究多集中在中醫藥治療通暢腑氣的效果觀察方面，但腑氣通暢程度與中風的相關性研究尚少。我們通過對急性腦出血患者腑氣通暢程度的相關研究，旨在為中風早期通腑法干預提供理論依據。

1 資料及方法

1.1 研究對象 選取2011年10月1日—2012年9月30日在本院神經內科住院治療的腦出血患者。納入標準：①首次發病，符合1995年中華神經科學會全國第四次腦血管病會議制定的腦出血診斷標準，且經顱腦CT掃描證實；②發病24h內入院；③出血部位位于幕上。排除標準：①顱腦損傷、炎癥、腫瘤、腦動脈瘤、腦血管畸形、使用抗凝藥導致的腦出血；②混合性卒中或出血性腦梗死；③合并嚴重心肝腎功能衰竭；④排便無規律，既往有習慣性便秘或腹瀉。⑤不能完成臨床觀察，中途退出者。所有病例均由本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 制定統一的資料收集表，收集人口統計學資料（年齡、性別）、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）、入院時臨床神經功能缺損評分［按照美國國立衛生院卒中量表（National institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）］和放射學資料（血腫部位、血腫體積）以及實驗室檢查結果（白細胞計數、血糖、血脂、C-反應蛋白）、發病后首次排便時間、2周內排便次數。

1.3 隨訪和分組 發病后1個月對急性腦出血患者進行隨訪，應用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）[2]評價臨床轉歸并分組，mRS評分≤2分定義為轉歸良好，mRS評分≥3分定義為轉歸不良。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以組間比較P＜0.05的變量為自變量，轉歸不良為因變量進行多變量logistic回歸分析，確定轉歸不良的獨立預測因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 研究期間共納入113例急性腦出血患者，其中轉歸不良組68例，轉歸良好組45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較［例（%），±s］

表1 兩組一般資料比較［例（%），±s］

組別轉歸不良組轉歸良好組t值/χ2P值例數68 45年齡（歲）65.3±11.5 64.8±10.7 0.233 0.816男性45（66.2）27（60.0）0.447 0.504高血壓55（80.9）32（71.1）1.460 0.227糖尿病17（25.0）9（20.0）0.382 0.536高脂血癥26（38.2）10（22.2）3.199 0.074吸煙30（44.1）17（37.8）0.448 0.503飲酒31（45.6）15（33.3）1.685 0.194血腫部位殼核42（61.8）21（46.7）2.502 0.114丘腦16（23.5）13（28.9）0.408 0.523腦葉10（14.7）11（24.4）1.697 0.193

2.2 兩組實驗室資料比較 單變量分析顯示，轉歸不良組血腫體積、NIHSS評分、白細胞數、空腹血糖、甘油三酯、C反應蛋白顯著高于轉歸良好組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組排便時間及排便次數比較 單變量分析顯示，第一次排便時間顯著高于轉歸良好組，2周內排便次數顯著低于轉歸良好組，見表3。

表2 兩組實驗室資料比較（±s）

表2 兩組實驗室資料比較（±s）

組別轉歸不良組轉歸良好組t值P值例數68 45血腫體積（cm3）26.67±7.94 22.86±7.42 2.542 0.012入院NIHSS評分（分）20.18±6.95 16.02±6.62 3.17 0.002白細胞數（×109/L）10.28±3.06 8.91±2.88 2.379 0.019空腹血糖（mmol/L）8.45±1.73 7.08±1.67 4.166 0.000總膽固醇（mmol/L）5.51±1.20 5.14±1.02 1.732 0.088甘油三酯（mmol/L）2.26±0.97 1.74±0.85 2.929 0.004低密度脂蛋白（mmol/L）3.80±1.08 3.76±1.01 0.199 0.843高密度脂蛋白（mmol/L）1.27±0.27 1.30±0.27 -0.608 0.545 C反應蛋白（mg/L）11.01±6.08 8.89±3.75 2.096 0.038

表3 兩組排便時間及排便次數比較（±s）

表3 兩組排便時間及排便次數比較（±s）

組別轉歸不良組轉歸良好組t值P值例數68 45第一次排便時間（h）33.87±15.14 24.33±8.69 3.825 0.000 2周內平均排便數（次）7.57±3.41 10.62±2.44 -5.175 0.000

2.4 各變量相關性分析 以轉歸為因變量，以血腫體積、NIHSS評分、白細胞數、空腹血糖、甘油三酯、C反應蛋白、第一次排便時間、2周內排便次數為協變量進行的多變量logistic回歸分析顯示，血腫體積較大、第一次排便時間較長是急性腦出血患者短期臨床轉歸的獨立預測因素，見表4。

表4 各變量相關性分析

3 討論

腦卒中是導致人類死亡的第二大原因和成人致殘的主要原因[3-4]，出血性腦卒中占10%～15%，其中20%～40%可出現神經功能進展，且預后不良[5]。因此，尋找急性腦出血轉歸影響因素并開展積極的干預和控制，對于改善急性腦出血的臨床轉歸具有重要意義。業已證實，意識障礙、血腫體積、中線移位、血壓和血腫破入腦室均為影響急性腦出血患者轉歸的重要決定因素。

大便困難是卒中常見的并發癥，國外有調查顯示卒中患者便秘的發生率為30%～60%[6-7]，但卒中后便秘對卒中的影響的相關性研究尚少。而國內對腦卒中患者便秘的研究多集中在中醫通腑法治療卒中后效果的觀察方面，且研究人群通常包括既往存在便秘或腹瀉的患者，無法確切地分析卒中后腑氣通暢的程度及其對患者預后的關系。而且腑氣通暢的指標多以羅馬Ⅱ標準制定的便秘標準為依據[8]，忽視由于排便不暢而導致全身的影響。國內有限的一項卒中后便秘對其預后的研究表明，卒中后便秘對部分腦卒中患者的預后有不良影響[9]，但其研究對象為發病7天以內的首發急性缺血性腦卒中患者，忽視中風病起病急，病情重，證見多端，變化迅速的特點，因此對早期腑氣不通的持續時間與腦卒中預后的相關性尚不清楚。本研究以腦出血發病24h內的患者患者為研究對象，以發病后第一次排便時間、2周內排便次數為指標觀察腑氣的通暢情況，以發病后1個月的臨床轉歸為分組依據，結合入院時NIHSS評分、血腫部位、血腫體積以及實驗室檢查結果（白細胞計數、血糖、血脂、C-反應蛋白）的對比，結果顯示，血腫體積大、第一次排便時間長是急性腦出血患者短期臨床轉歸的獨立預測因素。

腑氣不通在中風病機上占有重要地位。中醫對腑氣通暢程度對中風病的影響早有認識，運用通腑法治療中風病源遠流長。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“中臟者病在里，多滯九竅……如唇緩、二便閉……邪之中較深，治宜下之；中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂……然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺。”不僅對中風病腑實證的癥狀有了基本認識。而且以大便是否通暢來判斷病邪的深淺。現代則以王永炎為代表，首倡化痰通腑法治療急性期中風病[10]，認為證候的轉歸與腑氣不通有密切關系。腑氣不通既可是中風病的始動因素，也是風火痰瘀搏結的結果，腑氣不通后，又反過來加重風火痰瘀，使病情進入惡性循環。腑氣不通形成后，腑內濁毒上逆，加重腦絡損傷；同時邪實阻滯中焦，氣機失于升清降濁，氣血運行布達失常而使腦神失養、神機不用；腑氣不通致胃腸積熱，可加重火升陽亢之勢，濁邪隨之上蒙清竅，神竅復被蒙蔽；以上諸種轉化以腑氣不通為樞紐，使邪無出路，形成復雜的惡性循環機制，導致病情惡化、神昏加重、神志不復、肢體不用。因此，中風病機腑氣不通是其中至為關鍵的一環，處理好腑實證是中風病急性期治療的關鍵。

關于卒中后腑氣不通發生的機制，目前還不清楚。多數學者認為腦卒中患者發生卒中后腑實證的原因可能有以下幾個方面：老年、使用脫水藥、肢體活動受限、臥床及癱瘓等[11]。但Scivoletto等[6]根據Adapted PatientEvaluation Conferenee System（APECS）分析83例腦卒中患者便秘與身體活動性的關系，并以86例活動受限的整形外科患者為對照，結果顯示卒中組中有便秘和無便秘的患者與對照組中有便秘和無便秘的患者APECS評分差異沒有統計學意義，表明便秘與患者身體活動性無關，便秘是腦損害的繼發結果。本研究應用多變量logistic回歸分析顯示，腦出血后第一次排便時間延長是急性腦出血患者短期臨床轉歸的獨立預測因素，表明臨床轉歸不良患者，腦損傷越重，越易發生由于腑氣不通導致的便秘；而大便早、次數多、排便暢，則臨床轉歸良好。提示保持大便的通暢應作為急性腦出血治療首要重視的問題之一。至于腦出血后第一次排便時間的延長，對急性腦出血的影響是否因大量神經毒素持續產生而導致中樞神經系統損傷[12]，有待于進一步的研究尋找確切的依據，以提升中醫通腑法在治療急性腦卒中的理論依據。

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（收稿：2014-12-15 修回：2015-02-02）

Correlation between Bowel Gas Patency and Recent Clinical Outcomes in Patients w ith Acute Cerebral Hemorrhage

WANG Jianlong,CAO Limin,LI Hongqin,PEI Jingbo. Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou(311201),China

Objective To investigate the relationship between the bowel gas patency and recent clinical outcomes in patients with acute cerebral hemorrhage.M ethods Consecutive patients with spontaneous intracerebral hemorrhage admitted within 24h after onset were prospectively included.A unified data collection form was formulated to collect demographic information data（age,gender）,vascular risk factors（hypertension,diabetes,hyperlipidemia,smoking,drinking）,admission clinical neurological deficit score according to the U.S.National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）,radiology information（hematoma location,hematoma volume）,the test results of laboratory（white blood cell count,blood glucose,blood lipids,C-reactive protein）,the first defecation time after the occurrence of the disease and defecation frequency in 2 weeks.Modified Rankin Scale（mRS）was used to evaluate the clinical outcome in a month.The patients were divided into a good outcome group（mRS≤2）and a poor outcome group（mRS≥3）.Results A total of 113 patients with acute cerebral hemorrhage were included,with 68 patients（60.2%）in poor outcome group and 45 patients（39.8%）in good outcome group.Univariate analysis showed that the hematoma volume（26.67±7.94cm3vs 22.86±7.42cm3;t=2.542,P=0.012）,the NIHSS（20.18±6.95 vs 16.02±6.62;t=3.17,P=0.002）,white blood cell count[（10.28±3.06）×109vs（8.91±2.88）×109;t=2.379,P=0.019],fasting glucose（8.45±1.73mmol/L vs 7.08±1.67mmol/L；t=4.166,P=0.000）,triglycerides（2.26±0.97mmol/L vs 1.74±0.85mmol/ L;t=2.929,P=0.004）,C-reactive protein（11.01±6.08mg/L vs 8.89±3.75mg/L;t=2.096,P=0.038）and first defecation time（33.87±15.14h vs 24.33±8.69h;t=3.825,P=0.000）in poor outcome group was significantly higher than those in good outcome group.The number of bowel movements of poor outcome group within 2 weeks was significantly lower than of good outcome group（7.57±3.41 times vs 10.62±2.44 times;t=-5.175,P=0.000）.Multivariable logistic regression analysis showed that larger hematoma volume（odds ratio[OR]=1.092,95%confidence interval[CI]:1.002-1.189;P=0.044）and longer first defecation time（OR=1.114,95%CI 1.008-1.221;P=0.000）were the independent predictor factors for the short-term clinical outcomes in patients with acute cerebral hemorrhage.Conclusion The length of the time interval from cerebral hemorrhage to the first defecation was one of the independent predictors for short-term clinical outcomes in patients with cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage;bowel gas patency;risk factors;short-term prognosis

浙江省中醫藥（中西醫結合）重點學科建設計劃資助項目（No.2012-XK-D01）；杭州市衛生科技計劃項目（No.2013B52）

杭州市蕭山區中醫院神經內科（杭州 311201）

李紅琴，Tel：15167155453