雙鏡聯(lián)合保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術臨床對比分析

趙 凱 譚群亞 胡 魁 聶姬峰 李 勇 周 林 嚴 斌

雙鏡聯(lián)合保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術臨床對比分析

趙 凱 譚群亞 胡 魁 聶姬峰 李 勇 周 林 嚴 斌

膽囊結石；腹腔鏡；膽道鏡；內鏡保膽取石術膽囊結石是肝膽外科的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著飲食結構的改變，膽囊結石患病率呈上升趨勢[1]。目前，膽囊結石的治療主要是行腹腔鏡膽囊切除術。隨著醫(yī)療器械和醫(yī)學研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)膽囊不是可有可無的器官，而是有不可替代的生理作用。我院2010年3月—2014年7月收治膽囊結石患者203例，其中97例行全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月—2014年7月本科收治膽囊結石患者203例，男71例，女132例，年齡19～74歲，平均（42.7±8.9）歲，病程2天～21年，平均（3.2±0.8）年。分為全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石組（LAC組）及腹腔鏡膽囊切除術組（LC組）。LAC組納入條件：①膽囊收縮功能良好；②塊狀非泥沙樣膽囊結石；③不合并膽囊息肉；④患者保膽愿望強烈。LC組主要是排除膽囊癌、中轉開腹、經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）術后再行膽囊切除的患者。兩組患者術前常規(guī)檢查均正常，均行上腹部增強CT及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，兩組年齡、性別、基礎疾病等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 LAC組手術方法 全身麻醉，常規(guī)消毒，患者平臥位，常規(guī)建立氣腹，觀察腹腔全貌、膽囊外觀、膽囊張力、炎癥情況等。初步確定保膽可行。在膽囊底部，超聲刀切開膽囊全層，切口大小依結石大小而定。隨后用吸引器在膽囊切口處吸盡膽汁，盡可能減少膽汁外溢污染腹腔，吸引器勿伸入膽囊腔內。由右上腹操作孔插入纖維膽道鏡，觀察有無結石頸部嵌頓、炎性產物及膽泥。務必使用網籃將結石取出，不可盲目鉗夾，仔細觀察膽囊管開口處有無膽汁流出，逆行退鏡，觀察結石殘留及息肉等情況。反復沖洗膽囊，進一步確認膽囊腔內無血凝塊、結石殘留，膽囊底部切口以3-0可吸收線全層連續(xù)縫合，漿肌層Proling線或吸收線包埋一層。最后確認膽囊底部切口縫合確切，無膽漏，取出結石。吸凈積液，網膜孔放置腹腔引流管從右上腹引出，縫合穿刺孔，手術結束。術后1周開始口服膽寧片1次3～5片，1天3次，共3個月。

1.3 LC組手術方法 按照常規(guī)腹腔鏡膽囊切除3孔法行LC手術，部分患者因膽囊三角暴露不充分而采用4孔法完成手術。口服膽寧片同LAC組。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、膽管損傷發(fā)生率，術后膽漏發(fā)生率，肛門排氣時間，平均住院時間。隨訪6個月至4年，觀察術后腹脹、腹瀉發(fā)生率，膽囊結石復發(fā)率及膽總管結石發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS12軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無殘余結石、無死亡病例。兩組平均住院時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1；LAC組手術時間、術后肛門排氣時間均明顯長于LC組（P＜0.05）；而術中膽管損傷發(fā)生率、膽漏發(fā)生率，及術后腹脹、腹瀉發(fā)生率LAC組均明顯少于LC組（P＜0.05），見表2。隨訪6個月～4年，兩組定期復查B超未見膽囊結石復發(fā)及膽總管結石發(fā)生。

3 討論

膽囊結石的發(fā)病率占正常人群的10%以上[2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術被認為是膽囊結石治療的“金標準”。然而隨著人們對膽囊功能認識的不斷深入，許多的學者采用不同的方法進行保膽取石嘗試，已取得了一定成果，并被越來越多的醫(yī)生及患者認可，保膽取石術有可能成為未來膽囊結石治療的“新標準”。

膽囊是人體的重要的消化器官，除了具有貯存、濃縮和排出膽汁、調節(jié)緩沖膽管壓力、免疫等功能，也是整個膽道系統(tǒng)唯一的“動力源”。文獻報道的膽囊切除術后主要的副作用有腹脹、腹瀉、消化不良、膽汁返流、膽管損傷、膽囊切除術后綜合征[3]、發(fā)生膽總管結石[4]、引起結腸癌的潛在因素等諸多并發(fā)癥[5-6]。特別是術中膽管損傷及術后腹瀉、腹脹等消化道癥狀，直接影響患者的生活質量，應引起足夠重視。我們早期研究[7]發(fā)現(xiàn)保膽取石術后，也可以使患者原有的右上腹疼痛不適、腹脹、消化不良等癥狀術后很快完全消失。本組采用完全腹腔鏡下經纖維膽道鏡保膽取石，與LC相比膽管損傷及膽漏發(fā)生率、腹脹、腹瀉等明顯減少。術后隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)膽囊結石復發(fā)的病例，可能原因為與老式“盲目”取石相比，膽道鏡取石更能把結石取凈，不殘留結石，也可更直觀看到膽囊內膜的情況，可取出小的膽固醇結石、異物等[8]。近年多家文獻也報道膽道鏡取石可明顯降低術后結石復發(fā)率[9-10]。同時術后口服利膽藥物可能是術后結石復發(fā)率低的原因之一。本組資料還發(fā)現(xiàn)兩組患者住院時間及術中出血量比較無明顯差異。該術式并發(fā)癥少，尤其是不會發(fā)生術中膽管損傷，既保留了膽囊功能，又符合生理要求，患者更容易接受，故保膽取石是可行的。

表1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間比較（±s）

注：LAC：全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石；LC：腹腔鏡膽囊切除術

組別LAC組LC組t值P住院時間（d）5.2±1.4 5.4±1.1 1.125＞0.05例數97 106手術時間（min）71.1±10.1 56.3±11.4 9.807＜0.05術中出血量（mL）31.3±2.2 32.7±2.3 1.891＞0.05術后肛門排氣時間（h）44.0±8.2 32.5±9.3 9.361＜0.05

表2 兩組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

保膽取石術通常有開放式保膽取石、腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石及完全腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術等術式，各種術式均有利弊。腹腔鏡下膽道鏡保膽取石，手術時間較LC長，術后胃腸功能恢復相對慢，考慮可能與膽汁流入腹腔，人為引起“膽汁性腹膜炎”有關，有待進一步技術上改進。術者應根據自己的手術技能，結合病人的具體情況選擇恰當的術式。同時要嚴格把握手術指征，減少結石復發(fā)。我們的經驗是以下情況可行保膽取石：①膽囊收縮功能良好：脂餐試驗餐后1h，膽囊收縮率≥30%；②膽囊結石最好為塊狀；③膽囊管通暢（術中膽道鏡證實）；④患者保膽意愿強烈，依從性好。術中發(fā)現(xiàn)不宜行保膽手術者，應立即轉行膽囊切除術，以免增加術后結石的復發(fā)。

本組結果顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石是安全有效，值得推廣應用，但要嚴格把握手術適應證，遠期療效尚需進一步觀察。

［1］劉益民，王程遠，閆耀生，等.全腹腔鏡下保膽取石（息肉）術的臨床研究［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（17）：1436-1439.

［2］吳惠澤，安韶康.纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術［J］.中國內鏡雜志，1999，5（3）：71-72.

［3］衰聯(lián)之.膽囊切除術后的遠期副作用［J］.現(xiàn)代手術學雜志，1998，13（3）：1227.

［4］張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21（5）：237.

［5］Shao T，Yang XY.Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer［J］.Am JGastroenterol，2005，100（8）：1813-1820.

［6］Vernicki J，Kuller LH，Lohsoonthornp，et al.Rdationship between Cholecystectomy and ascending colon cancel［J］. Cancer，1980，45：392-395.

［7］李勇，譚群亞，趙凱，等.完全腹腔鏡下經纖維膽道鏡保膽取石68例臨床分析［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2013，23（5）：385-386.

［8］宋正偉，楊秀江，龍昊，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床對比分析［J］.重慶醫(yī)學，2014，43（6）：658-660.

［9］張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：241-243.

［10］肖金壇，張祝秋，危少華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石98例［J］.實用臨床醫(yī)學，2013，14（11）：34-36.

（收稿：2015-01-29 修改：2015-02-02）

浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院外科（杭州 310003）

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