腹腔鏡回腸原位新膀胱手術對膀胱癌患者回腸膀胱尿流動力學的影響及感染情況分析

楊 慶 汪 朔 吳 漢 沈 艷 朱再生 陳良佑 劉全啟

腹腔鏡回腸原位新膀胱手術對膀胱癌患者回腸膀胱尿流動力學的影響及感染情況分析

楊 慶 汪 朔 吳 漢 沈 艷 朱再生 陳良佑 劉全啟

膀胱癌；回腸原位新膀胱手術；尿流動力學；術后感染

2002年我國膀胱癌年齡標準化發病率男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。根治性膀胱切除并尿流改道術是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準[1-4]，有統計膀胱全切同時行原位膀胱替代的圍手術期死亡率約為1%～3%。回腸原位新膀胱手術是近幾年廣泛應用的尿道改流術式，在國內外數據庫中查新，目前國內外數據庫可見膀胱癌回腸原位新膀胱尿流動力學的研究文獻，但其中關于開放手術和腹腔鏡手術行回腸原位新膀胱術的回腸膀胱的尿流動力學比較，未見明確涉及的文獻。為探討腹腔鏡膀胱癌回腸原位新膀胱手術對患者腸膀胱尿流動力學和術后感染的影響，揭示尿失禁的原因，同時從尿動力角度探求更為合理、更符合生理特點的原位新膀胱術式，筆者對本院78例膀胱癌患者進行了研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月—2014年3月本院確診收治的膀胱癌患者78例，所有患者均行膀胱根治術，并按照尿道改流手術方式將78例患者分對照組19例，男11例，女8例，年齡48～79歲，平均（53.5±11.6）歲，病程1～8年，平均（4.1±1.7）年；觀察組59例，男31例，女28例，年齡45～82歲，平均（56.5±10.2）歲，病程1～9年，平均（3.5±1.2）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均得到患者及其家屬的知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①B超、CT、MRI及膀胱鏡診斷為T2-T4a、N0-x、M0的浸潤性膀胱癌；②高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤；③卡介苗治療無效的膀胱原位癌；④反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌；⑤保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變；⑥保留膀胱手術后非手術治療無效或腫瘤復發者和膀胱非尿路上皮癌。排除標準：①不能及時隨訪者；②心肺功能不全、腎臟疾病及出凝血功能異常者；③輸尿管疾病患者；④不同意參與調查者。

2 治療方法

對照組采用傳統開放膀胱癌根治術+回腸原位新膀胱手術，觀察組采用腹腔鏡膀胱癌根治術+回腸原位新膀胱手術。兩組進入腹腔后行膀胱癌根治術+回腸原位新膀胱步驟相同，具體如下：①切開前腹膜，探查肝臟及腹膜后和盆腔淋巴結有無轉移，如肝臟無轉移，可行手術。盆腔以上淋巴結如有腫大，應首先將高位的腫大淋巴結送冰凍切片檢查，明確有無轉移；有轉移者，不宜手術。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小腸或乙狀結腸腸袢與之粘連，不應作為不能切除的依據。②切斷輸尿管。在盆腔邊緣切開后腹膜，分離輸尿管，將輸尿管在盆腔邊緣之下4～5cm處切斷，遠端結扎加縫扎，留待與膀胱一并切除（因輸尿管常被腫瘤淋巴浸潤，故切除不宜過短）。近端內插入輸尿管導管，將尿引流出手術區，減少腹腔污染。早期切斷輸尿管，可避免膀胱存尿后膨脹，影響操作。③分離膀胱。繼續將膀胱頂部和后部腹膜剝離，當腹膜與膀胱壁粘連，疑有局部浸潤時，應在距粘連部邊緣2cm以上處環形剪開腹膜，使粘連部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，從后腹膜側切口將腹膜向側壁分離，分別切斷和結扎閉塞的臍動脈和輸精管。沿兩側輸精管下段向內、向下分離，直至膀胱底部。將膀胱上動脈切斷和結扎。將髂總動脈分叉處以下的淋巴結與輸精管一起向下分離。鈍性分離膀胱和前列腺，直至前列腺頂部。分離前列腺和直腸之間的Denovillier筋膜時，注意防止損傷直腸前壁。將恥骨前列腺韌帶分離、切斷，結扎其間的陰莖背深靜脈。④切斷尿道。將尿道內導尿管拔出，尿道用長鉗鉗夾后切斷，將近端向上翻起，遠端用0號鉻制腸線縫扎。⑤局部清除。將膀胱及前列腺側韌帶和供應膀胱及前列腺的膀胱下動脈切斷、結扎。將前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴結（髂血管附近、股神經之內及腹主動脈分叉之下的淋巴結）一并清除。⑥回腸原位新膀胱“W”形回腸膀胱。貯尿囊取自回腸，對系膜緣縱形剖開后，腸片置為W型，縫合相應的切口緣，貯尿囊最低位開孔與尿道殘端吻合，利用腸黏膜溝法（LeDuc法）將輸尿管與新膀胱吻合以抗返流。

觀察指標：所有患者于術后3、6、9個月行尿流動力學分析。患者取半臥位，經尿道插入F7三腔膀胱測壓管，注射器抽取殘余尿。采用表面貼附電極描記括約肌肌電圖，2個紅色電極貼在會陰部靠近肛門兩側，綠色電極片貼于右下肢。再經肛門置入F10直腸測壓管，插入深度10～15cm，向導管注入5～8mL 0.9%氯化鈉溶液使氣囊充盈，直腸測壓管放置好并妥善固定。以恥骨聯合上緣平面的壓力為零點，膀胱壓和腹壓進行體外調零，然后與膀胱測壓管和直腸測壓管連接，0.9%氯化鈉溶液接恒速注水泵膀胱灌注，灌注速度10～50mL/min，患者出現強烈尿意或漏尿時停止灌注，囑患者排尿。記錄最大膀胱容量（MCC）、殘余尿（RU）、平均尿流率（Qave）。

統計學方法：應用SPSS21.0軟件對數據進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組尿流動力學比較 兩組術后3、6、9個月最大膀胱容量、殘余尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3個月平均尿流率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6、9個月平均尿流率明顯增加，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組3、6、9個月最大膀胱容量、殘余尿量和平均尿流率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后尿流動力學比較（±s）

表1 兩組術后尿流動力學比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與3個月比較，△P＜0.05；與6個月比較，▲P＜0.05

組別對照組例數19觀察組59 3個月6個月9個月3個月6個月9個月最大膀胱容量（mL）378.9±38.2 398.2±37.5 423.4±45.7 384.2±43.7 402.2±45.6△443.1±65.3△▲殘余尿量（mL）44.5±11.3 40.3±9.9 35.8±8.5 42.7±9.8 38.2±8.3△33.6±7.4△▲平均尿流率（mL/s）12.7±2.5 13.6±2.1 14.5±3.5 13.9±2.2 16.8±2.4*△19.8±3.1*△▲

3.2 術后感染率 對照組感染6例，感染率31.58%；觀察組感染5例，感染率8.47%。兩組術后感染率差異有統計學意義（χ2=4.57，P＜0.05）。

4 討 論

膀胱癌是我國臨床上最常見的腫瘤之一，原位重建膀胱是最接近人體正常生理狀態的膀胱替代方法，采用回腸原位新膀胱手術后，患者均能自行排尿，不需要間歇性自家清潔導尿，有效提高患者的生存質量，有利于患者較好地融入社會生活。

原位新膀胱主要包括回腸原位新膀胱術、回結腸原位新膀胱術、去帶回盲升結腸原位新膀胱術。隨著各種膀胱替代術式的不斷出現和演化，用回腸袢作為原位膀胱的替代材料已被廣泛接受。回腸貯尿囊設計原理根據是Laplace定律和容積與半徑的平方成正比。研究[5-7]證明，去管重建的貯尿袋可使其容量增大、壓力降低、調節性和順應性增加，與非去管化的貯尿囊相比，去管化的貯尿囊的容積可增大4倍。原位新膀胱手術具有眾多優點，但操作復雜，不同的醫院在是否留置輸尿管導管、是否留置新膀胱造瘺管等方面的具體處理方法也不盡相同。除此之外，由于手術復雜經歷時間長，所以原位新膀胱手術也可發生較多的并發癥，如胃腸道并發癥、切口感染、泌尿系統并發癥等。本研究中采用開放回腸原位新膀胱手術的對照組術后感染率為31.58%，而采用回腸原位新膀胱手術的觀察組術后感染率僅為8.47%，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05）。由于隨訪時間較長，我們認為生活質量在感染發病率上發揮了較大作用。有報道[8]稱，與開放手術相比較，腹腔鏡手術可以使患者術后能更早進食及活動。同時，由于腔鏡操作窗口較小，因此術后疼痛減輕、出血少，但是對手術技巧的改進仍在繼續。目前，多數術者在行腔鏡手術進行膀胱癌根治時采用經下腹縱行小切口行腸代膀胱體外重建[9-10]。本組資料顯示，患者術后3、6和9個月時最大膀胱容量、殘余尿量，兩種手術方式并無明顯不同，但是觀察組由于采用了回腸原位新膀胱手術，平均尿流率明顯高于對照組，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05），這或許與觀察組患者手術切口小，排尿功能恢復較好、愈合快等因素有關。由于手術后相對隨訪時間較短，我們無法得出腹腔鏡膀胱癌回腸原位新膀胱手術是否可以提高患者遠期膀胱尿流量的結論，但是在短期內，使用腹腔鏡組由于排尿功能恢復較好、愈合速度較傳統手術快，所以研究中，觀察組尿流量明顯高于對照組。

綜上所述，我們認為腹腔鏡膀胱癌回腸原位新膀胱手術可以減少患者由于手術造成的損傷，加快傷口愈合，提高患者膀胱尿流量。除此之外，由于使用腹腔鏡組患者生活質量得到較大改善，因此，可以降低膀胱癌患者術后的遠期并發癥的發生。

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（收稿：2015-01-09 修回：2015-04-10）

浙江省金華市科技局基金資助項目（No.2013-3-035）

浙江省金華市中心醫院泌尿外科2區（金華321000）

楊慶，E-mail：yq016@163.com；Tel：13738927750