超聲評估局麻藥注射速度與小兒骶管阻滯時麻醉平面的關系

吳 星 壽紅艷 高 瑞

超聲評估局麻藥注射速度與小兒骶管阻滯時麻醉平面的關系

吳 星 壽紅艷 高 瑞

骶管阻滯；注射速度；麻醉平面；超聲評估

術中采用局麻藥單次注射進行骶管阻滯常用于手術部位在臍部以下的患兒，通常采用統計學模型來推測局麻藥在骶管腔中的擴散情況。近年來，超聲在麻醉中的應用發展迅速，實時超聲不僅能提供給藥后局麻藥在硬膜外的靜態圖像，還能動態評估藥物的擴散[1]。傳統認為局麻藥注射速度與麻醉平面的關系成正比，本研究應用超聲評估局麻藥注射速度與小兒骶管阻滯時麻醉平面的關系，報道如下。

1 臨床資料

選擇擇期手術患兒60例，其中男42例，女18例，ASAⅠ～Ⅱ級；手術部位在臍部以下，均為泌尿外科及普外科手術。按隨機數字表法隨機分為低速率組和高速率組各30例，兩組一般資料具可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別低速率組高速率組例數30 30年齡（歲）3.7±2.5 3.2±3.1男：女（例）23：7 19：11體質量（kg）11.5±4.6 12.4±3.8身高（cm）95.8±5.3 93.2±4.8

2 方法

兩組患兒入手術室后給予咪達唑侖0.1mg/kg，氯胺酮2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，靜脈注射鎮靜。患兒入睡后，常規監測心電圖、血氧飽和度、血壓、心率。將患兒置左側臥位，四肢蜷曲。觸摸第十二肋骨，通過超聲掃描定位T12脊椎節段。采用線性的38mm頻率7-13MHZ的超聲探頭定位硬腦膜，硬膜外腔以及脊髓圓錐。用記號筆將T12及脊髓圓錐的位置在皮膚上作出標記。注射部位消毒后，觸摸定位骶角及骶尾韌帶。穿刺前，靜脈給予異丙酚2mg/kg。用24號針頭將骶尾韌帶刺破，針頭后面接一根長25cm連接管，針頭和連接管預充生理鹽水。將局麻藥0.25%羅哌卡因按1mL/kg抽入30mL針筒中，用微泵泵入。低速率組注射速度為0.2mL/s，高速率組為0.4mL/s。給藥過程中，超聲探頭始終位于脊柱旁正中位置，并且隨著局麻藥的擴散向頭側移動。定位給藥完成時局麻藥的頭端位置。根據超聲探頭的中央位置在皮膚上做一個標記，然后根據預先標好的T12位置計數標記處所在脊柱節段。如果局麻藥水柱的頭部隱藏在脊柱的陰影中，我們設定局麻藥頭部位置位于陰影的中間。

術中1名麻醉醫師進行骶管阻滯，包括制定合適的局麻藥量以及預先設置的速度，另外1名麻醉醫生則進行超聲評估，并記錄脊髓圓錐與超聲觀察到頭部的距離。

統計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，組間兩兩比較用t檢驗，兩種藥物擴散脊髓節段的差異用Wilcoxon秩和檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組骶管阻滯均獲成功，術中未出現鎮痛不足征象。兩組均通過超聲觀察到局麻藥水柱擴散的頭部，測得低速率組局麻藥擴散到最高平面為T12者4例，最低平面為L3者6例，平均平面L1/L2[與脊髓圓錐距離（5.3±1.2）mm]。高速率組局麻藥擴散到最高平面為T10者2例，最低平面為L3/L2者4例，平均平面L1[與脊髓圓錐距離（5.5±0.9）mm]。兩組平均平面差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 討論

闡明藥物在硬膜外的節段性分布[2]以及藥物在骶管中擴散的問題[3]是近年研究重點。超聲定位和監測技術是應用于小兒區域神經阻滯和椎管內麻醉的一種新方法，與傳統方法相比具有可視直觀、操作安全、效果良好等特點，因此越來越受到臨床麻醉醫師的關注。既往關于局麻藥在硬膜外擴散與注射速率關系的研究都在成人身上進行，而且所有的研究都是關于胸段及腰段硬膜外阻滯，而未涉及骶管阻滯[4-5]。兒童階段超聲具有更好的穿透力，可以取得更好的圖像[6]。

傳統觀念認為，麻醉平面與注射速度應該成正比。本研究結果顯示，局麻藥的注射速度與擴散平面無相關性，與Triffterer等[7]研究一致。由于嬰幼兒硬膜外腔中的脂肪呈液態，直到6～7歲才逐漸變得致密且富含纖維組織，故有更高的順應性[8]，造成注射速度越快硬膜外腔擴張越大，從而限制了硬膜外壓力的上升，導致藥物不能擴散至更高的平面。

我們選擇的注射速度是根據微泵的最大可調速度預設。如果要采用更高的注射速度，則只能采取手推的辦法，但無法保證持續勻速給藥。我們測算采用22號針頭，用手盡力推注能達到的速度大約為0.6mL/s。

本研究兩組的麻醉平面都滿足了手術需要，這與實際觀測到的局麻藥擴散水平相矛盾，提示局麻藥在椎管內存在二次擴散。有研究[9]顯示，造成這種結果可能是蛛網膜下腔受壓復張后，推動藥物向更高平面擴散。

［1］Marhofer P，Bosenberg A，Sitzwohl C，et al.Pilot study of neuraxial imaging by ultrasound in infants and children［J］. Paediatr Anaesth，2005，15（8）：671-676.

［2］Lundblad M，Lonnqvist PA，Eksborg S，et al.Segmental distribution of high-volume caudal anesthesia in neonates，infants，and toddlers as assessed by ultrasonography［J］.Paediatr Anaesth，2011，21（2）：121-127.

［3］Brenner L，Marhofer P，Kettner SC，et al.Ultrasound as sessment of cranial spread during caudal blockade in children：the effect of different volumes of local anaesthetics［J］.Br J Anaesth，2011，107（2）：229-235.

［4］Bosenberg AT，Thomas J，Lopez T，et al.Plasma concentrations of ropivacaine following a single-shot caudal block of 1，2 or 3mg kg21 in children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2001，45（10）：1276-1280.

［5］Cardoso MM，Carvalho JC.Epidural pressures and spread of 2%lidocaine in the epidural space:influence of volume and speed of injection of the local anesthetic solution［J］. Reg Anesth Pain Med，1998，23（1）：14-19.

［6］Marhofer P，Bosenberg AT，Sitzwohl C，et al.Pilot study of neuraxial imaging by ultrasound in infants and children［J］. Paediatr Anaesth，2005，15（8）：671-676.

［7］Triffterer L，Machata AM，Latzke D，et，al.Ultrasound as sessment of cranial spread during caudal blockade in children: effect of the speed of injection of local anaesthetics［J］. British Journal of Anaesthesia，2012，108（4）：670-674.

［8］安剛.嬰幼兒麻醉學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：575.

［9］Lundblad M1，Eksborg S，Lonnqvist PA.Secondary spread of caudal block as assessed by ultrasonography［J］.British Journal of Anaesthesia，2012，108（4）：675-681.

（收稿：2015-03-06 修回：2015-04-20）

杭州市兒童醫院麻醉科（杭州 310014）

吳星，Tel：13705714662；E-mail：410037153@qq.com