前列地爾注射液在造影劑腎病中的預防作用

鄭劍武 徐正明 黃世恩 駱榮華 沈 斌

前列地爾注射液在造影劑腎病中的預防作用

鄭劍武 徐正明 黃世恩 駱榮華 沈 斌

造影劑腎病；冠狀動脈造影；前列地爾注射液

近年來隨著心內科介入診治術的廣泛開展，臨床造影劑應用日益增多，造影劑相關并發癥也相應增多，造影劑腎病（contrast-induced nephro-pathy，CIN）的發生率明顯增加。CIN成為繼低灌注性和藥物性急性腎損傷后院內獲得性腎損害（ARF）的第三位病因[1]，也是影響介入手術遠期療效的重要因素。因此，加強PCI術后CIN的預防，對改善患者的預后具有極為重要的意義。目前關于CIN尚無滿意的治療方案，但積極有效的預防措施可降低CIN發病率，降低CIN死亡率[2]。筆者發現，冠狀動脈造影術患者術前應用前列地爾注射液可有效預防CIN的發生，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2013年12月本院收治并行冠脈造影（CAG）或經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術患者共328例，其中合并高血壓患者278例，既往吸煙169例。均滿足以下納入標準：懷疑有冠心病可能，具有冠脈造影的指征，術前24h及術后24h、48h接受血清Cr濃度檢測。排除：①圍手術期間使用腎毒性藥物者。②嚴重肝腎功能不全或腎移植史。③腫瘤患者。④重度心力衰竭。⑤甲狀腺或腎上腺功能紊亂。⑥急慢性感染性疾病、高熱。研究終止標準[3]：治療期間出現無法耐受的嚴重不良反應、嚴重并發癥或發現其他重大疾病。本研究采用隨機單盲方法，將328例患者分為治療組164例，男103例，女61例，年齡38～82歲，平均（68.84±10.01）歲；高血壓病138例，吸煙88例；安慰劑組164例，男99例，女65例，年齡41～83歲，平均（65.84±9.83）歲；高血壓病140例，吸煙81例；兩組患者年齡分布、性別構成和合并癥情況等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CIN診斷標準 使用造影劑后24～48h，血清肌酐（Scr）水平較術前升高0.5mg/dL（44.2μmol/L）或較基礎值上升25%，并排除心衰、嚴重心律失常、心肌梗死等其它影響因素，定義為發生CIN[4]。Morcos SK等[5]證實出現CIN的患者，即Scr較術前升高25%或升高絕對值超過0.5mg/dl（44.2μmol/L），患者死亡風險增加10.09倍。

2 治療方法

所有患者均使用低滲非離子造影劑碘普羅胺（商品名：優維顯），手術采用Seldinger技術經股動脈或橈動脈徑路完成冠脈造影劑PCI，所有患者均用0.9%氯化鈉溶液進行常規水化。其中治療組164例行冠脈造影術前30min給予前列地爾（商品名：凱時）10μg經10mL生理鹽水稀釋后靜脈推注。安慰劑組164例行冠脈造影術前給予10mL生理鹽水靜脈推注，比較術前當天、術后24h、術后48h測定空腹血清肌酐（Scr）。觀察兩組CIN的發生率。

觀察指標：測定患者術前當天及術后24h、48h血清肌酐（Scr）。均由本院化驗室采用相同的儀器與試劑進行檢測。

統計學方法：應用SPSS19.0軟件對數據進行處理與分析。血清肌酐以均值和標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；CIN發病率采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組血清肌酐（Scr）濃度比較 328例患者均成功完成冠脈造影檢查或PCI治療，觀察期間均未出現無法耐受的嚴重不良反應、嚴重并發癥或其他重大疾病。治療組和安慰劑組患者術前血清肌酐（Scr）濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療組術后24h、48h血清肌酐（Scr）濃度與術前當天比較差異無統計學意義（P＞0.05）。安慰劑組術后24h血清肌酐（Scr）濃度高于術前當天，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后24h血清肌酐（Scr）濃度安慰劑組高于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3.2 兩組CIN發病率比較 治療組術后出現CIN 9例，發病率5.49%；安慰劑組術后出現CIN 17例，發病率10.37%。治療組CIN發病率明顯低于安慰劑組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組冠脈造影術前后血肌酐（Scr）水平比較（μmol/L，±s）

表1 兩組冠脈造影術前后血肌酐（Scr）水平比較（μmol/L，±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與安慰劑組比較，△P＜0.05

組別安慰劑組治療組例數164 164術前99.69±19.78 99.87±22.88術后24h 126.85±18.45* 95.94±16.55△術后48h 124.36±17.85* 94.56±18.27△

4 討論

造影劑腎病（CIN）是指放射學造影術后無其他原因所致的急性腎功能減退，通常于造影后48h內出現，臨床表現為外周血肌酐（Cr）水平上升，或絕對濃度值上升，呈非少尿型急性腎衰竭。目前認為，CIN的發生與腎功能受損、高齡、糖尿病、心力衰竭、貧血等多種因素有關[6-8]。臨床CIN發生率約為9%～14%，如合并腎功能衰竭、糖尿病等高危因素時造影劑腎病的發生率會顯著升高，高危患者造影劑腎病的發病率可高達20%，而在多個高危因素同時并存時，其發病率可高達40%～90%[9-10]。由造影劑所致急性腎功能衰竭患者中僅57.2%的患者腎臟功能可完全恢復，24.0%的患者最終發展至終末腎臟功能衰竭[11]。

研究表明CIN的病理機制與以下因素相關：①腎血流動力學改變，造影劑引起腎血管收縮和腎小管管型堵塞，使腎血流減慢，髓質缺血、缺氧引起損傷。②造影劑的腎毒性，通過氧自由基對腎小管有直接毒性作用，引起近端腎小管上皮細胞空泡形成，間質水腫和小管變性[12-13]。臨床對于CIN預防措施有限。針對以上發病機制，有一定作用的預防手段主要有水化治療、N-乙酰半胱胺酸（NAC）及選擇對比劑的滲透性及劑量等方式。水化治療可增加血容量，改善造影劑引起的腎組織缺血狀態，增加體內體液和水的排出，減少藥物在腎小管重吸收，防止腎小管內結晶等，被認為是預防CIN的經典手段。本研究也以常規水化治療為基礎，但從研究結果看，安慰劑組CIN的發生率與既往結果類似。而前列地爾組卻明顯減少CIN的發生，研究[14]發現，前列地爾注射液通過多個環節改善腎功能、擴張腎血管、增加腎血流量、抑制血小板聚集、防止血栓形成、降低血液黏度和紅細胞聚集性、介導和恢復基底膜蛋白合成、抑制炎性介質產生和炎性細胞浸潤、改善心功能、穩定循環、維持腎臟灌注等。

本組結果顯示，與安慰劑組相比，術前使用前列地爾能夠有效降低使用造影劑后血清肌酐的增加速度，減少腎功能損傷。但得出進一步可靠結論仍需擴大研究樣本量和進行基礎實驗研究。

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（收稿：2014-11-04 修回：2015-01-19）

杭州市醫藥衛生及重點專科專病科研專項（No.20140733Q27）

浙江省中西醫結合醫院心內科（杭州 310003）

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