清肝通絡飲聯合二甲雙胍對非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗的影響

湯克信朱小區

清肝通絡飲聯合二甲雙胍對非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗的影響

湯克信1朱小區2

非酒精性脂肪肝；胰島素抵抗；清肝通絡飲；二甲雙胍

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）發生發展的中心環節，改善IR是該病治療的關鍵[1]。通過前期研究發現清肝通絡飲具有恢復肝功能和改善脂質代謝等作用[2]，本研究觀察清肝通絡飲聯合二甲雙胍對NAFLD患者胰島素抵抗的協同作用，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2014年7月浙江省溫州市中醫院和浙江省溫州市江濱街道社區服務中心門診患者98例，隨機分為治療組53例，男37例，女16例；年齡25～63歲，平均（41.2±15.4）歲；病程3個月～10年，平均（46.4±10.9）個月；輕度脂肪肝7例，中度38例，重度8例。對照組45例，男29例，女16例；年齡23～61歲，平均（44.3±16.8）歲；病程7個月～8年，平均（60.7±13.4）個月；輕度脂肪肝8例，中度31例，重度6例。兩組性別、年齡、病程、脂肪肝程度方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標準 NAFLD診斷和分級標準符合中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2010年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標準和影像學分級標準[3]。排除其他慢性肝病、肝硬化和肝癌等肝臟疾病；糖尿病、甲亢等內分泌疾病；嚴重的心腦血管疾病；妊娠或哺乳期婦女；精神疾患和不配合治療者。

2 治療方法

對照組予飲食和運動指導，二甲雙胍片0.25g，1天3次；治療組在對照組基礎上加用清肝通絡飲治療：決明子、澤瀉、荷葉各15g，三七6g，半夏12g，陳皮6g（由本院制劑室統一水煎制成300mL），分兩袋包裝，早晚加溫后分服；4周為1個療程，兩組均治療2個療程。

觀察指標：兩組均在治療前后空腹靜脈采血，采用美國Beckman全自動生化儀檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、膽固醇（TC）、三酰甘油（BUN）、（TG）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）；并預留血清凍存于-20℃冰箱中，集中采用放射免疫法測定胰島素（FINS），計算胰島素抵抗指數（HOMAIR）=FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5。

統計學方法：應用SPSS16.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見》標準[4]。臨床痊愈：臨床癥狀消失，肝臟酶學和血脂恢復正常，腹部B超提示肝臟形態及實質恢復正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，ALT下降＞50%以上，血脂改善達到以下任何一項：總膽固醇（TC）下降≥20%，甘油三酯（TG）下降≥40%，高密度脂蛋白（HDL-C）上升≥0.26mmol/L；腹部B超提示肝臟形態及實質減少兩個級別；有效：臨床癥狀改善，ALT下降＞30%但＜50%，血脂改善達到以下任何一項：TC下降≥10%但＜20%，TG下降≥20%但＜40%，HDL-C上升≥0.13mmol/L但＜0.26mmol/L，腹部B超提示肝臟形態及實質由重度恢復為中度或中度脂肪肝恢復為輕度；無效：臨床癥狀無改善或加重，ALT下降＜30%，血脂無明顯改善，腹部B超提示肝臟形態及實質無改善。

表1 兩組治療前后FPG、FINS和HOMA-IR比較（±s）

表1 兩組治療前后FPG、FINS和HOMA-IR比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，▲P＜0.05；FPG：空腹血糖；FINS：空腹血清胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數

?

3.2 兩組治療前后FPG、FINS和HOMA-IR比較

治療組治療后FINS和HOMA-IR與對照組比較均顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組治療前后FINS和HOMA-IR比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3.3 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組（χ2=4.419，P=0.036），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

4 討論

NAFLD的發病機制中的“二次打擊”被廣為關注，首先是以胰島素抵抗（IR）作為始動因素，引起外周脂肪分解增多、游離脂肪酸攝取增加和TG合成增加，進而在肝臟沉積，導致肝臟脂肪變；第二次打擊是由于肝脂肪變加重IR，通過氧化應激反應和炎癥因子的釋放，促進肝細胞損傷。IR是NAFLD發生發展的中心環節，對胰島素抵抗的干預是該病治療的首要目標和關鍵[5]。

二甲雙胍可以通過多種環節修復機體的IR，但多項研究表明，二甲雙胍對于恢復胰島素敏感性和改善肝組織學病變的作用并不確切，尚待于進一步提高[6]。本研究亦提示，經過二甲雙胍的干預，胰島素抵抗有緩解趨勢，但與治療前比較無顯著性差異（P＞ 0.05）。故仍需要進一步探索聯合治療方案，以提高臨床療效。

中醫認為，NAFLD的主要病機為氣滯濕阻痰凝，日久化熱釀瘀，阻滯絡脈。治療上應擬化痰利濕、清熱通絡為法，清肝通絡飲方中決明子清肝潤腸，澤瀉利濕泄熱，荷葉升清降濁，三七散瘀通絡，半夏化痰消結，陳皮理氣和胃，諸藥共奏清熱利濕、化痰通絡之功。藥理研究證實，決明子、澤瀉能明顯降低血脂，改善脂質代謝紊亂，為治療脂肪肝的常用藥物[7]；三七可提高機體代謝功能，改善胰島素敏感性[8]。

通過對胰島素抵抗相關指標研究發現，清肝通絡飲能有效地降低FINS水平，改善IR。其治療NAFLD的作用機制可能通過增加胰島素敏感性，促進機體對葡萄糖的攝取和利用，抑制肝內脂肪蓄積，從而改善肝功能和降低血脂。

［1］余德廣，范吉軍，楊重銳.非酒精性脂肪肝病的研究進展［允］.醫學理論與實踐，2014，27（20）：2697-2699.

［2］朱小區.二子清肝湯治療酒精性肝炎52例療效觀察［J］.浙江中醫雜志，2008，34（1）：36-37.

［3］中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2010，18（3）：163-166.

［4］中華中醫藥學會脾胃病分會.非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見［J］.中國中西醫結合消化雜志，2010，18（4）：276-279.

［5］Han Y，Shi允P，Ma AL，et al.Randomized viamin E controlled trial of bicyclol plus metformin in nonalcoholic fatty liver disease patients with impaired fasting glucose［J］.Clin Drug Invest，2014，34（1）：1-7.

［6］巫協寧.非酒精性脂肪性肝病胰島素抵抗發生機制新解與中西醫結合治療［J］.中西醫結合肝病雜志，2014，24（5）：296-298.

［7］馮巖，胡建平，周洪，等.基于中醫傳承輔助系統的治療脂肪肝方劑用藥規律分析［J］.中國實驗方劑學雜志，2012，18（27）：5-8.

［8］屠曉瑋，范三微，凌慶枝.菊三七屬中具有降糖作用的植物及其機制的研究進展［J］.北方藥學，2013，10（3）：47.

（收稿：2015-01-20 修回：2015-02-04）

1浙江省溫州市江濱街道社區衛生服務中心內科（溫州325000）；2浙江省溫州市中醫院肝病科（溫州 325000）

湯克信，Tel：13567704113