安全帶損傷致左心耳破裂遲發死亡法醫學分析1例

法醫學實踐中，胸部閉合性損傷約10%伴有心臟挫傷，而有資料顯示[1]在125例因交通事故等造成的嚴重胸部外傷致死案的尸檢中，心臟出現破裂的僅5例[2]。說明心臟破裂在閉合性胸部損傷中較少見，臨床極易漏診和誤診，且一旦漏診，后果十分嚴重。同時法醫學實踐中心臟破裂致傷方式多見于直接遭受巨大暴力所致多發性損傷。而因安全帶損傷致左心耳破裂十分罕見，作者檢案過程中遇到一例因安全帶損傷致左心耳破裂遲發死亡的案例，結合文獻復習旨在為臨床實踐者和法醫實踐者提供參考。

1 案例資料

1.1案情 曾某，男，27歲，某年3月13日20時22分，曾某乘坐的小轎車在越中心雙實線時，與相向車輛發生碰撞，隨后又與同向車輛發生碰掛，造成曾某受傷。車禍發生時，曾某使用肩式安全帶位于副駕駛位置，于次日1時10分死亡。因車禍后曾某入院觀察無特殊已出院休息，車方及保險公司認為與車禍無關，不予以賠償，家屬亦不服疾病發作死亡的說法，遂提起法醫學鑒定。

1.2尸體檢驗 死后11d進行尸體檢驗。尸表檢驗：頸部皮膚平甲狀軟骨處、左肘、左前臂均有表皮剝脫，頭皮未見損傷出血，左手背部見皮膚青紫區，雙膝見皮膚挫傷。胸部外觀正常，皮膚未見損傷。腹部尸綠形成，未見損傷出血。腰、背部皮膚未見損傷出血。十指甲床紫紺、無損傷。解剖檢驗：左顳頂部頭皮下見3.0cm×1.8cm的出血，左側顳肌上份見1.2cm×1.0cm的出血，硬膜外未見出血，左頂枕部硬膜下見3.0cm×2.0cm的出血，左頂枕部蛛網膜下見少量出血，大、小腦未見出血及腦疝。頸部皮下軟組織及肌肉未見損傷出血。胸骨柄內面見長4.0cm的斜行骨折線，伴有出血3.0cm×1.2cm，左腋前線第3～第5肋間見6.0cm×5.0cm的肋間肌出血，肋骨未見骨折；胸膜未見粘連，左側胸腔見150ml的血性積液，右側胸腔未見積液，縱隔上份軟組織見4.0cm×3.0cm的出血，心包充盈飽滿，縱膈上部廣泛出血。心包腔內積血及凝血塊約220g。心臟重290g，左心室壁厚1.1cm，右心室壁厚0.2cm。雙肺挫傷出血，見肺膜下出血。心外膜下散在出血。左心耳嵴見一處0.3cm×0.1cm的破裂口，相應心外膜見一處0.2cm×0.2cm 的出血。心冠狀動脈開口位置正常，管壁無增厚，管腔無狹窄，房室間隔無缺損，各瓣膜未見明顯粘連、增厚、卷曲、硬化及贅生物附著。主動脈內膜光滑。組織病理學檢驗：心肌間質片狀出血，心外膜下散在出血。部分肺泡腔充盈紅細胞及少許巨核細胞，少部分肺泡腔代償性擴張，部分肺泡間隔毛細血管擴張淤血、出血。余未見異常。

2 討論

本例死者體表損傷較輕，只是自覺口渴，以致入院后4h內，醫生對其未作出明確診斷。胸骨柄內面見長4.0cm的斜行骨折線，伴有3.0cm×1.2cm出血，左心耳嵴見一處0.3cm×0.1cm的破裂口。死者由于胸前區受到安全帶暴力性擠壓，致胸骨柄骨折。死者死亡原因可能為：①受到安全帶暴性外力擠壓后，心臟腔內血液壓力驟然升高，造成左心耳壁層薄弱處穿孔破裂出血；②斷裂胸骨直接壓迫左心耳，左心耳屬于肌性組織，在車禍發生的瞬間，受到劇烈外力擠壓作用發生破裂，而心包膜屬于韌性組織，彈性比較大，未被斷裂的胸骨直接刺破；③左心耳是一個三維立體結構，常常有兩個以上的分葉，形態變異較大且不規則。一項早期經食管超聲心動圖研究[3]顯示，左心耳單葉占29.1%，兩葉占49%，其余為多葉。由于結構復雜，分葉過多，在受到外力沖擊時，引起分葉較小部分受到擠壓，也可能造成左心耳破裂引起傷者死亡；④與右心耳較寬的三角形結構相比，左心耳更長，呈狹長的\"脖頸\"狀，狹長的組織結構更容易受到外力擠壓，其本身的復雜結構也可能是造成心臟破裂的另一主要原因。本例死者左心耳壁層穿孔破裂出血后，心包腔內積血（220g），引起遲發性心包填塞致死。

安全帶多引起胸腹腔內臟器官損傷或Chance骨折，左心耳破裂導致死亡案例少見。死者左心耳破裂后出血致心包填塞，使心耳破口暫停出血，病情得以緩解。但由于心包的彈力有限，心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起循環衰竭，進而導致心跳驟停。當胸部擠壓傷患者，有進行性血壓下降、面色蒼白、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、神志煩躁不安時，應首先考慮到心包填塞的存在，應緊急作心包穿刺，排血減壓、緩解填塞，暫時改善血液動力學，爭取搶救時間。因此，早期正確的診斷，及時迅速有效的搶救處理，對挽救傷員的生命和提高治愈率，都十分重要。

參考文獻：

[1]劉世滄.實用臨床法醫學[M].第1版.北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1993：150.

[2]姚青松，佟文愷.四例胸部鈍性暴力致心臟破裂的報告[J].中國法醫學雜志，1990，5（2）：105.

[3]Meissner 1，Whisnant JP， khandheria BK， et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography；the SPARC study. Stroke Prevention： Assessment of Risk in a Community[J].Mayo Clin Proc，1999， 74（9）：862-869.編輯/成森