腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷的預防和處理

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除膽總管損傷的預防及術中處理。方法 回顧性分析我院實施的69例腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果 本組病例中有2例膽總管損傷，術中及時發現處理，未造成嚴重后果。結論 腹腔鏡膽囊切除術，尤其是急性炎癥期，膽總管損傷率要高于開腹膽囊切除術，仔細解剖膽囊三角區，辯認好三管關系，是防止膽總管損傷的關鍵。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；膽總管損傷

隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）的普遍開展，醫源性膽管損傷的發生率有所增加，國外報道發生率為0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%；國內報道發生率為0.1%～1%，腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的發生率是開腹手術的2～3倍。其中部分患者在術中即被發現，但大多數患者是在術后表現出一系列與膽管有關的癥狀、體征而被發現膽管損傷，后果尤為嚴重。我院2012年9月～2014年8月實施69例腹腔鏡膽囊切除術，有2例膽總管損傷，現將診治體會報告如下。

1臨床資料

例1，患者，男，52歲，膽囊結石伴急性膽囊炎，急診行LC，術中膽囊頸部緊帖膽總管右側壁，分離時致膽總管右側壁損傷破裂約1.0 cm，中轉開腹，于膽總管內置22號\"T\"管后縫合修補膽總管，痊愈出院。

例2，患者，男，48歲，慢性結石性膽囊炎行LC，術中膽囊三角區粘連重，解剖不清，誤將膽總管認為膽囊管橫斷，術中發現中轉開腹，于膽總管內置22號\"T\"管，一期吻合膽總管，2 w后閉管出院，6 w后拔除\"T\"管，隨訪1年無不適。

2討論

腹腔鏡膽囊切除術具有切口小、損傷輕、痛苦少、術后恢復快等逐多優點，深受患者與醫生的普遍歡迎，被認為是微創外科的典范。腹腔鏡手術開展10余年的臨床總結表明：腹腔鏡手術仍有較高的手術并發癥和死亡率，有一些是開腹手術幾乎不可能發生的并發癥，如腸管損傷、腹膜后大血管損傷。還有一些是適應癥選擇不當，堅持腹腔鏡手術，不及時中轉開腹，結果造成嚴重并發癥甚至死亡。醫源性膽管損傷的增加是多種因素綜合作用的結果，包括：①解剖學變異：膽囊變異：包括數目變異，如先天性無膽囊或多膽囊；形態變異：如膽囊分隔、膽囊憩室；位置變異：如肝內膽囊、橫位膽囊等。左右肝管變異：如右肝管接受膽囊管、無右肝管、右肝管匯入膽囊管等，尤其是后者在腹腔鏡手術中較易發生膽管損傷。副肝管變異：副肝管是肝門部的一個重要解剖學異常，出現率10%～20%，它的開口趆低、趆接近于膽囊管開口，就趆易受到損傷。②病理性異常：許多病理因素都會造成肝門部解剖的嚴重異常，增加手術的難度，是膽管損傷發生的危險因素。如急性化膿性或壞疽性膽囊炎，三角區嚴重充血水腫，致使解剖不清；慢性膽囊炎反復發作，導致嚴重粘連和三角區瘢痕形成等，此外要高度重視Mirizzi綜合征等比較棘手的病理情況，以防發生膽管損傷。③技術性原因：包括初學者經驗不足、三角區粘連重勉強分離等主、客觀因素。

腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的特點：①膽管損傷多為復合傷，可能復合鄰近膽管、血管的損傷，也可能復合多種受傷類型，如橫斷傷或撕裂傷常合并電燒灼傷、生物夾鉗閉傷等。②膽管損傷多為高位損傷，同時合并膽管壁部分性或膽管壁節段性的缺損。③膽管壁的電燒灼傷及熱傳導傷是LC固有的一種損傷模式，此類型膽管損傷一般傷及膽管壁血運，膽管壁缺損嚴重，組織再生能力差，后期膽管壁瘢痕性狹窄，損傷嚴重者甚至導致災難性的膽管壁毀損傷。輕微的膽管壁燒灼傷或熱傳導傷早期不易發現，常在術后并發膽管遲發性穿孔或晚期膽管狹窄。④LC膽管損傷機制復雜多樣，術中發現率低，術后臨床表現不典型，常延誤診斷和治療。基于上述特殊性，LC膽管損傷的診斷、治療及預后較開腹膽囊切除術膽管損傷復雜和嚴重，也遠非一般醫師所能預測得到。

LC膽管損傷后的處理和治療：①膽管損傷后及時發現，即時或早期成功修復則可縮短恢復時間，減少患者痛苦和費用。側壁傷者早期修復后多數效果滿意。根據膽管管徑粗細、損傷狀況和部位進行選擇：小于管徑1/3的側壁傷可以縱行直接縫合，大于管徑1/3者應橫行縫合，均放置\"T\"管支撐；膽管橫斷缺損2 cm以內者多可選擇對端吻合，將兩斷端修剪成斜面，增加吻合口徑，適當游離12指腸，減少吻合口張力，通過吻合口支撐的\"T\"管長臂應離吻合口2 cm左右引出；膽管缺損2 cm以上或對端吻合張力較大的高位膽管損傷，宜采用膽管空腸吻合術式。②由于電熱或其它因素所致的遲發性膽管狹窄，最好待近肝端膽管有一定擴張后行高位膽管空腸Y型吻合，多數效果良好。③后期膽管狹窄的介入擴張和內支撐治療，據報道近期效果較好，遠期效果有待觀察。

LC膽管損傷的預防：對初學者嚴格掌握手術適應癥至關重要，要有有經驗的上級醫師指導把關，對急性炎癥或慢性炎癥粘連重者手術有如下體會：①分離粘連時緊貼膽囊或肝臟表面，注意有無膽囊、膽管解剖變異；②膽囊張力高時，可于底部或頸部穿刺減壓，便于術中夾持膽囊和顯露膽囊三角；③提起膽囊壺腹部，采用Calot三角后側和腹側相結合解剖的方法，用電凝鉤少量多次鉤起纖維粘連組織，再結合鈍性分離，使Calot三角空虛，辯認清膽囊管、肝總管、膽總管三管關系后夾閉膽囊管；④遇Calot三角致密粘連，無法解剖出三管之間關系時，可先夾閉膽囊動脈，再逆行切除膽囊；⑤合并膽囊管內結石時，可于膽囊管近端用分離鉗將結石擠向膽囊方向，然后施夾；⑥正確掌握LC中轉開腹的手術時機，LC中轉開腹并不意味著手術失敗，更不是手術并發癥，而是術者采取更為安全、有效的治療手段。

參考文獻：

[1]Stater K，Strong RW， Wall DR， et al. Iatrogenic bile. duct injury： the scourge of Laparoscopic cholecystectomy[J].Aust NZJ surg，2002，72：83-88.

[2]劉繼國，陳建立.醫源性膽道損傷的診治與預防（附44例報告）[J].中國綜合臨床，2003，19：1025-1026.

[3]顧紅光，楊俊濤，張永剛，等.醫源性膽管損傷的診斷和治療[J].創傷外科雜志，2003，5：6-8.

[4]王炳煌.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷[J].中華肝膽外科雜志，2005，3：11-3.

[5]莫生明.腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽性膽囊炎分析[J].醫學信息，2012，8：231.

編輯/張燕