甲亢并粒細胞缺乏癥患者的臨床特點

摘要：目的 回顧性分析以粒細胞缺乏癥收住我院血液科的甲亢患者的臨床特點。方法 以我科2000年1月～2013年12月18例甲亢并粒細胞缺乏癥患者為觀察組，選同期住院的腫瘤患者化療后粒細胞缺乏癥18例患者作為對比組，從發(fā)病年齡、發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)情況、病原學資料、治療情況及結(jié)果分析甲亢并粒細胞缺乏癥患者的臨床特點。結(jié)果 甲亢并粒細胞缺乏癥患者感染發(fā)生率比化療所致的粒細胞減少癥患者高（100%比38%）；觀察組與對照組相比以咽痛、扁桃體腫大的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而腹瀉、惡心、頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組使用重組人粒細胞刺激因子注射液數(shù)量及白細胞恢復時間均比對照組多，兩組差異均有統(tǒng)計學意義；觀察組呼吸道感染率高，對照組消化道感染率高；粒細胞缺乏癥患者上呼吸道感染中G-桿菌感染率相對多一些。結(jié)論 甲亢并粒細胞缺乏患者比化療所致的粒細胞缺乏患者更需早期診斷，盡早積極治療，在基礎(chǔ)治療同時積極給予糖皮質(zhì)激素可有效的減少致死率。

關(guān)鍵詞：粒細胞缺乏癥；甲亢；特點

粒細胞缺乏癥是臨床的一個急重癥，早期不給予積極的、及時的治療患者病死率較高。常見的引起粒細胞缺乏癥的原因有藥物、感染、其它疾病等原因，其中以藥物性粒細胞缺乏癥惡化性粒細胞缺乏癥兩種癥狀較為常見[1]。藥物所致的粒細胞缺乏癥中抗甲狀腺藥物（ATD）所致的粒細胞缺乏癥在臨床比較常見，主要是甲亢的患者較多，藥物維持治療時間長，患者疏于隨訪，一旦發(fā)生粒細胞缺乏患者感染重，不及時治療，病死率較高。本研究主要通過2000年1月～2013年12月在我科住院患者的臨床資料，分析甲亢并粒細胞缺乏癥患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 甲亢并粒細胞缺乏癥患者（觀察組）：18例患者中，男性2例，女性16例，年齡19～61歲，平均年齡34歲；惡性實體腫瘤化療所致的粒細胞缺乏癥患者（對照組）：18例患者中，男性7例，女性11例，年齡36～46歲，平均年齡43.6歲。

1.2入組標準 入組的所有粒細胞缺乏癥的患者診斷必須符合：外周血粒細胞絕對數(shù)<0.5×109/L[2]，所有甲亢的患者診斷必須符合：所有患者初診時對甲狀腺功能進行全面檢查，其中三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）均有不同程度增高，促甲狀腺素（TSH）降低，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（TPOAb）輕度升高，甲狀腺超聲示彌漫性腫大伴血流豐富，臨床診斷為Graves病[3]；而且服用ATD前血常規(guī)檢查白細胞正常。惡性實體腫瘤化療所致的粒細胞缺乏癥患者：惡性實體腫瘤患者均有病理學資料，診斷明確，治療前血象均正常，治療前無粒細胞減少及缺乏癥情況，有明確化療治療病史，化療后7～14d，每3～7d復查血常規(guī)提示粒細胞缺乏癥患者。

1.3方法 所有患者入院后均經(jīng)過積極采取隔離措施，患者收住層流床，并進行呼吸道隔離及接觸隔離，嚴格減少探視，患者接觸的所有物品均需消毒處理；入院后積極完善血培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)，大便常規(guī)等檢查明確病原菌及感染灶，早期經(jīng)驗性使用廣譜抗菌素治療；同時在白細胞<2.0×109/L時使用重組人粒細胞刺激因子注射液（哈藥集團生產(chǎn)的商品名為里亞金，規(guī)格150ug）皮下注射2次/d，白細胞>3.0×109/L時使用重組人粒細胞刺激因子注射液皮下注射1次/d，白細胞>4.0×109/L時停止使用重組人粒細胞刺激因子注射液；觀察組所有患者在上述治療的同時均給予地塞米松10mg5～7d沖擊治療。

1.4觀察指標 觀察組與對照組臨床癥狀特點、入院后陽性體征、病原學檢查資料、粒細胞上升的時間、使用重組人粒細胞刺激因子注射液治療時間，治療后結(jié)果。

1.5統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，檢驗結(jié)果P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1臨床癥狀情況如表1。

其中觀察組與對照組相比較咽痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.25，P<0.05）；扁桃體腫大發(fā)生率差異有統(tǒng)計意義（χ2=8.26，P<0.05）；觀察組發(fā)熱發(fā)生率明顯高于對照組（100%，38.9%），而腹瀉、惡心、頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2治療過程中重組人粒細胞刺激因子注射液使用情況及白細胞恢復時間對比如表2所示。

2.3感染分布情況 觀察的所有患者中25例發(fā)熱患者中，觀察組呼吸道感染者12例（66.7%），泌尿系感染2例（11.1%），消化道感染2（11.1%），膽道感染1例（5.6%），皮膚感染1例（5.6%）；對照組中呼吸道感染2例（28.6%），消化道感染3例（42.9%），泌尿系感染2例（28.6%），兩組對比觀察組發(fā)生呼吸道感染較對照組發(fā)生率高；而對照組發(fā)生消化道感染相對要高。

2.4病原學檢查情況 18例有咽痛患者行咽拭子培養(yǎng)及涂片檢查中G+球菌感染7例（38.9%），G-桿菌10例（55.6%），真菌1例（5.6%），說明粒細胞缺乏癥患者上呼吸道感染中G-桿菌感染率相對多一些。

2.5治療后結(jié)果 觀察組中，有1例（5.6%）患者死于重癥肺炎并多器官功能衰竭，其余17例（94.4%）患者均治愈；對照組患者18例痊愈（100%），無1例死亡。

3 討論

抗甲狀腺藥物（ATD）MMI和PTU是治療甲亢的主要途徑；抗甲狀腺藥物所致的粒細胞缺乏癥是臨床比較嚴重的不良反應。其發(fā)病率為0.3%[4]，常常發(fā)生在服藥的頭2～3個月之間，本臨床研究表明女性患者較男性患者多，主要是因為甲亢女性患者更多之故，本組病例患者中無18歲以下患者，主要是因為兒童甲亢患者一般不會發(fā)生粒細胞缺乏癥，可能是因為兒童骨髓增生活躍，對ATD藥物耐受較成人強有關(guān)[5]。甲亢所致的粒細胞缺乏癥的病因目前尚不明確，比較統(tǒng)一的是以下幾個方面原因：①主要是藥物對骨髓的細胞毒作用，選擇性抑制骨髓粒細胞生長，影響核酸代謝，而使粒細胞成熟障礙，產(chǎn)生粒細胞減少；②與免疫損傷有關(guān)，藥物作為半抗原與患者白細胞本身蛋白質(zhì)或附著的蛋白質(zhì)結(jié)合而成全抗原，后者刺激機體產(chǎn)生能引起粒細胞凝聚的抗體或形成免疫復合物，使得骨髓造血細胞破壞或成熟受阻，也可直接破壞成熟粒細胞；③過敏反應；④遺傳易感性。目前尚不能預測抗ATD藥物致粒細胞缺乏癥的易感人群。但是本組研究結(jié)果表明觀察組白細胞恢復時間比對照組長，（t值=5.78，P<0.05）；使用重組人粒細胞因子注射液的數(shù)量均較對照組多，（t值=6.51，P<0.05），兩組差異均有統(tǒng)計學差異，這說明ATD導致粒細胞缺乏癥不僅是藥物對骨髓的直接毒性作用，還有免疫因素及過敏因素存在，同時也說明ATD致粒細胞缺乏癥患者并發(fā)感染時，感染因素有進一步加重粒細胞缺乏的可能，所以在甲亢并粒細胞缺乏患者我們在積極使用廣譜抗生素前提下同時使用糖皮質(zhì)激素可以減輕患者的感染中毒癥狀，同時糖皮質(zhì)激素也有促進骨髓造血，促使粒細胞恢復，提高機體對有害刺激的耐受性及應激能力的作用。我們在觀察組所有患者都早期使用了糖皮質(zhì)激素，其中僅有1例患者因就診時已經(jīng)發(fā)生多器官功能不全死亡外，其余患者無1例死亡，這說明在甲亢并粒細胞缺乏癥患者早期使用糖皮質(zhì)激素有可能改善患者病情[5]。

甲亢并粒細胞缺乏癥患者與化療藥物所致的粒細胞缺乏癥患者在咽痛（88.9%，11.1%）、扁桃體腫大（66.7%，16.7%）、發(fā)熱（100%，38.9%）的臨床表現(xiàn)上差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而腹瀉、惡心、頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。甲亢并粒細胞缺乏癥患者以呼吸道感染為主（66.7%），化療后粒細胞缺乏癥患者以消化道感染為主（42.9%）；而病原學結(jié)果表明在呼吸道感染患者中革蘭氏陰性菌感染比革蘭氏陽性菌感染相對多（55.6%，38.9%），這與文獻報告兩種細菌感染相當不一致[6]。

總之，通過本研究可以發(fā)現(xiàn)甲亢并粒細胞缺乏癥患者雖然起病急、病情重，不及時診斷及治療病死率較高；但只要我們早期確診，早期給予積極的隔離、在使用廣譜抗生素前提下同時積極使用糖皮質(zhì)激素、重組人粒細胞因子注射液，可有效的提高治愈率，減少病死率。

參考文獻：

[1]劉華.粒細胞缺乏癥的臨床特點及實驗室檢查分析[J].醫(yī)學信息，2013，9，26（9）（上）：164-165.

[2]張之南，主編.血液病診斷及療效標準[M].第2版.北京：科學出版社，1998：164-166.

[3]中華醫(yī)學內(nèi)分泌學分會.中國甲狀腺疾病診治指南[S].2010：17-22.

[4]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（10）：876-882.

[5]徐丹.李路.袁鳳易.糖皮質(zhì)激素治療抗甲狀腺藥物致粒細胞缺乏癥的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學，2008，4，29（4）：699-671.

[6]楊靖，謝翠松，陳亞軍，等.抗甲狀腺藥物致粒細胞缺乏癥患者合并感染臨床特點研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，6，（15）：1844-1849.

編輯/哈濤