新生兒PICC置管在循證護理培訓教學預防院內感染的應用

摘要：目的 通過培訓來提高護理人員綜合能力，提高護理質量， 預防院內感染。方法 以循證護理為理論基礎，培訓對象實際操作，將培訓前后，理論知識，操作水平進行比較。結果 研究對象靜脈置管操作考核成績比較，預防院內感染知識，綜合能力總分比較培訓前（81.12±11.34），培訓后（89.59±12.54），t=4.85，P<0.05，差異有統計學意義。結論 采用循證護理的方法，對新生兒科護理人員進行靜脈置管的培訓，在深入學習預防院內感染理論與操作知識的同時，提高了個體綜合能力，降低了院內感染率。

關鍵詞：循證護理；經外周靜脈置入中心靜脈導管；院內感染； 系統評價

新生兒靜脈輸液治療要求的靜脈通路開放，選擇PICC置管，保證了新生兒長期治療時給藥和營養支持的需要。為了讓護理人員熟練掌握置管理論知識，提高操作水平。我科將循證護理的方法，應用于經外周靜脈置入中心靜脈導管操作培訓，降低了院內感染率，效果顯著，現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 由護理部組織，新生兒科護士24人，年齡19～22歲，平均（20.10±1.4）歲，均為中等護理專業畢業，并有執業資格證，參加工作時間0.6～1.2年，平均（0.8±0.3）年，每12人分為一批，共分2批進行培訓。

1.2方法

1.2.1理論學習 培訓時間為每周2、4下午各2h，3個月共48學時，其中理論課32學時，實踐課16學時，以講座形式組織學習循證護理的基礎知識，包括循證護理的誕生與發展，循證護理的概念和內涵，循證護理中的實證和臨床應用，自擬循證護理計劃。掌握Cochrane系統評價（systematic review.SR）.Meta分析，隨機化對照臨床試驗（Randomined controlled Trials.RCT），臨床試驗（Clinical.Controlled.Trails.CCT）等基本方法。由帶教老師講授靜脈置管的理論知識，學習臨床應用方面的文獻，以尋找來源于研究領域的實證。分析穿刺過程中存在的問題，涉及到血管部位選擇，進針角度，穿刺方法，置管時送管方式，穿刺成功后接管方法。強化預防院內感染理論教學。

1.2.2操作訓練 由帶教老師演示操作方法，培訓對象實際操作，現場討論，評審實證依據，制定實證的操作方法：將尋找的實證集中討論，實證一：血管選擇由于新生兒特殊生理條件，不需特別制動，讓其自由活動，可防止肢體腫脹，肢體得到最大程度的舒適。對新生兒宜選用相對粗直、血流豐富、易于固定的血管。首選貴要靜脈，依次為正中靜脈，頭靜脈。實證二：進針角度，以60°角度進針時針頭與皮膚接觸面積小，進針壓強大，速度快，表皮受損范圍小的特點，35～40°角進針具有穿刺回血時間快，一次穿刺成功率高和靜脈損傷程度輕的特點。培訓時強調對進針角度靈活掌握。實證三：置管中的送管方式。采用邊退針芯邊置入外套管的方法，以避免針芯觸及血管壁，同時外套管又有針芯支撐可順利通過皮膚，置管成功率較高。

1.2.3循證護理相關證據的收集

1.2.3.1導管堵塞可由多種原因引起，但最常見的原因是纖維鞘形成或血栓，有文獻報道[1]：60%的堵管是由血栓引起。患兒因素包括影響循環和/或凝血功能的病變，頻繁使用CCAD采集血標本可引起醫源性失血的潛在危險性，也是導致患兒感染的潛在因素。

1.2.3.2對靜脈置管的記錄應清楚準確，反應所使用的儀器和設備及用藥情況。置管記錄內容包括：置管日期及時間，穿刺部位，置管功能（如出現回血，抽血量及輸液量）和所使用的靜脈輸液，藥物或沖洗液。對靜脈置管的處理不當可導致發病率、致殘率和延長住院日數的嚴重后果。

1.3循證護理在新生兒靜脈置管培訓效果的評價方法 采用不同期對研究對象進行評價，即培訓前，培訓結束后兩時點進行。①操作考核。評分標準參照基礎護理技術操作規范[2]，由護理部指定5名具有高級職稱的老師監考，考核內容：完成時間，完成質量，進行打分，取平均分作為操作考核成績。②理論考核：在兩時點采用自行設計的試卷進行閉卷考試，內容包括：循證護理的理論根據，循證護理關于靜脈置管的證據收集，臨床護理文書的制定，新生兒靜脈置管護理4個維度，共20個條目，采取Likert5級評分，總分為100分。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，數據以（x±s）表示計量資料的差異性，采用t檢驗，檢驗水準a=0.05，P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1 研究對象新生兒靜脈置管操作考核成績比較，培訓前操作考核成績為（89.76±4.75）分，培訓后為（93.38±3.53）分，兩相比較t=4.98，P<0.05差異有統計學意義。

2.2研究對象用循證護理在新生兒靜脈置管操作培訓效果評價，見表1。

3討論

新生兒重癥監護，需要采用經外周靜脈穿刺置管，選擇頂端定位于上腔靜脈的通道，與院內感染率相關。通過循證護理，使護理人員全面地掌握了新生兒靜脈置管的相關知識，了解新生兒的生理特點，為每一操作步驟提供理論依據，降低了院內感染率。

肢體循環障礙是留置管較常見的并發癥，由于置管后靜脈變窄及道管周圍血栓形成，引起靜脈管腔狹窄，導致靜脈血液回流障礙。沈諾等研究表明：一次性輸液可有3%的患者因液體壓力變小，軟管內回血處理不及時，導致軟管被血液堵塞，增加穿刺次數[3]。研究表明：在內徑和血流速度相同的血管內，直徑小的留置針對血管壁的物理刺激也小，因此引起的炎性反應也較輕[4]。在護理操作時，最常見的并發癥是導管阻塞和院內感染。近20年的文獻顯示：置管時嚴格無菌操作，具有資質的護理人員實行置管與維護操作，是減少導管相關性感染的重要手段[5]。1個月的新生兒院內感染數，明顯高于其他年齡的患兒，重癥監護，侵襲性操作等為發生院內感染的一般危險因素。新生兒所處的特殊環境，溫箱光源，溫度適宜，無菌條件好，操作前認真評估患兒情況，評估內容包括：患兒的全身情況，在穿刺過程中是否能保持生命體征的平穩，評估患兒血管情況，確定穿刺部位[6]。由于新生兒不具備自主生理反應能力，應加強巡視，及時處置意外情況。

綜上所述，采用循證護理的方法，對新生兒科護理人員進行靜脈置管的培訓，在深入學習相關理論與操作知識的同時，提高個體綜合能力，降低院內感染率。

參考文獻：

[1]張世玲，李桂芹.小兒靜脈留置針臨床應用[J].中國醫學創新，2013，10（11）：74-75.

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[3]沈諾，陳莉.靜脈留置針與一次性靜脈輸液在臨床護理工作中的應用體會[J].中外醫學研究，2011，9（28）：72-73.

[4]American Centrs for Disease Control and Prevention. Guide Linefor the prevention of intravascular catheter-related infec-tions[J]. MMWR Recomm Rep，2012，51（RR-10）：11-29.

[5]焦鳳蘭.兒科患者院內感染危險因素探索[J].中國婦幼保健，2013，28（24）：3953-3955.

[6]魏兆君，周廣玲，高翔羽，等.經周圍靜脈置入中心靜脈導管應用于極低出生體重兒過程中易出現的問題及對策[J].中國婦幼保健，2011，21（19）：2679-268.

編輯/孫杰