持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對持續(xù)性非臥床性腹膜透析并發(fā)腹膜炎發(fā)生的影響

摘要：目的 探討應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的方法對持續(xù)性非臥床性腹膜透析并發(fā)腹膜炎發(fā)生的影響。方法 選擇2010年1月1日～2012年9月30日在我科行持續(xù)性非臥床性腹膜透析（CAPD）治療的80例患者，按就診順序隨機分為兩組，對照組和試驗組各40例，運用設(shè)計（plan）-實施（do）-檢驗（check）-應(yīng)用（act），即PDCA 四步法，設(shè)計并實施降低腹膜炎發(fā)生的防治措施。對比兩組患者腹膜炎發(fā)生情況。結(jié)果 實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組腹膜炎的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法可以降低腹膜炎的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；腹膜炎；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

CQI是注重終末質(zhì)量的同時更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論。我們運用 CQI 的方法，在降低CAPD患者腹膜炎的發(fā)生中取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月1日～2012年9月30日因慢性腎衰竭在我科行持續(xù)性非臥床性腹膜透析（CAPD）治療的 80 例患者為研究對象，按就診順序隨機分為兩組，對照組和試驗組各40例，兩組性別、年齡、病情、家居環(huán)境、基礎(chǔ)疾病及文化程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 2007 版腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹膜炎的癥狀和體征，特別是腹痛和反跳痛；②透出液混濁，常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞>50%；③革蘭染色或培養(yǎng)示腹透液中有細(xì)菌。出現(xiàn)以上3條中2條即診斷為腹膜炎。

1.3 CQI 方法

1.3.1建立CQI 團(tuán)隊 以腹膜透析專科醫(yī)生、護(hù)士長、腹膜透析專科護(hù)士為核心，聯(lián)合病房主治醫(yī)師、腹膜透析班護(hù)士，患者及家屬，共同組成CQI團(tuán)隊。

1.3.2 CQI 過程 運用設(shè)計、實施、檢驗和應(yīng)用（plan，do，check and act，PDCA）四步法，針對腹膜炎發(fā)生的危險因素和工作環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)。

1.3.2.1設(shè)計 團(tuán)隊成員明確治療目標(biāo)和各自的分工。腹膜透析專科醫(yī)生負(fù)責(zé)草案的制定，及時調(diào)整不合理的流程；腹膜透析專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者的流程調(diào)整細(xì)化和健康指導(dǎo)。

1.3.2.2實施 首要步驟是明確腹膜炎的發(fā)生情況和可能原因。通過對腹膜炎患者資料的分析，針對不同的誘因制定改進(jìn)措施，確保患者及家屬熟練掌握腹透操作技術(shù)。①加強對患者無菌技術(shù)操作的訓(xùn)練。2名腹膜透析專科護(hù)士明確分工，一人負(fù)責(zé)對長期穩(wěn)定患者的隨訪；另一人負(fù)責(zé)對新加入患者及其家屬的健康宣教，并對已發(fā)生腹膜炎患者進(jìn)行再培訓(xùn)；②增加機體免疫力，預(yù)防呼吸道及腸道感染；③加強自身清潔衛(wèi)生，注意保暖。加強環(huán)境消毒，減少室內(nèi)人員走動，避免感染及交叉感染；④腹膜透析班護(hù)士主要負(fù)責(zé)住院腹透患者的相關(guān)操作，配合腹膜透析專科護(hù)士做好有關(guān)腹透注意事項的宣教，加強對腹透管路的保護(hù)及護(hù)理；⑤加強營養(yǎng)。蛋白質(zhì)的攝入量為1.2g/（kg·d）～1.4g/（kg·d），應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如魚、瘦肉、雞蛋等；⑥加強導(dǎo)管外口護(hù)理。細(xì)化健康教育的內(nèi)容，對導(dǎo)管外口護(hù)理流程，相關(guān)感染發(fā)生的原因、危害等進(jìn)行詳細(xì)的講解；⑦完成健康教育培訓(xùn)后，專科護(hù)士對每位可能的腹膜透析操作者均進(jìn)行考核。

1.3.2.3檢驗 腹膜透析專科護(hù)士與患者密切保持電話聯(lián)系、定期隨訪，隨時監(jiān)測患者對治療的依從性，并對依從性差的患者反復(fù)進(jìn)行教育和指導(dǎo)。CQI 團(tuán)隊進(jìn)行1次/月討論，對當(dāng)月發(fā)生的腹膜炎逐一分析其可能的原因，進(jìn)一步修訂治療計劃，發(fā)現(xiàn)問題，立即解決。

1.3.2.4應(yīng)用 通過連續(xù)監(jiān)測，患者的腹膜炎發(fā)病率得到改善。因此，我們將各項質(zhì)量改進(jìn)措施和流程長期應(yīng)用于臨床。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 10.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組發(fā)生腹膜炎19例，試驗組12例；對照組治愈13例，復(fù)發(fā)5例，死亡1例；試驗組治愈10例，復(fù)發(fā)2例，死亡0例；兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表 2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，由于采用了 CQI的方法，我科的腹膜炎發(fā)生率明顯下降。目前認(rèn)為接觸性污染仍然是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的主要原因。接觸性污染即外源性感染，是與患者無菌操作觀念淡薄，操作前洗手不規(guī)范，操作時不帶口罩，未每天做導(dǎo)管外口護(hù)理，透析環(huán)境未消毒等因素造成。腹膜透析專科護(hù)士與患者保持密切電話聯(lián)系，隨時監(jiān)測患者對治療的依從性，并對依從性差者反復(fù)進(jìn)行教育和指導(dǎo)，防止發(fā)生接觸性污染。

總之，CQI 是腹膜透析中心的一個新的管理方法，是腹膜透析中心提高治療質(zhì)量非常實用的質(zhì)量改進(jìn)工具。通過實施的持續(xù)質(zhì)量管理，我科腹膜炎的發(fā)生率明顯下降。但是，感染的預(yù)防應(yīng)該是動態(tài)的、持續(xù)的、全程的，是一個不斷循環(huán)的連續(xù)過程，我們還要不斷地對腹膜炎發(fā)生頻率、發(fā)生原因、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、療效和療程、再培訓(xùn)情況等進(jìn)行全面的分析，結(jié)合國際腹膜透析學(xué)會制訂的腹膜炎診治指南，有效保證腹膜炎持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實施，最終降低了腹膜炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙正煥.腹膜透析并發(fā)腹膜炎20例原因分析與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（17）：54.

[2]劉伏友，彭佑銘.腹膜透析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：521-530.

編輯/哈濤