不同康復運動方案對冠心病患者ADP和IGF—1的影響

摘要：冠心病與炎癥反應密切相關，一些炎癥標志物水平升高標志著心血管病發病危險增加。脂聯素是一項重要亞臨床冠心病標記物和預測指標，能抑制腫瘤壞死因子的促炎反應，并與白介素-6和C反應蛋白呈負相關。研究認為，胰島素樣生長因子-1參與冠心病及心血管危險因素的病理過程，是獨立和聯合造成缺血性心臟病死亡的相關危險因素。運動康復中的有氧運動已被公認為能降低冠心病風險，并容易被人們所接受。對于抗阻訓練，目前研究認為，它能改善全身炎癥狀態，升高脂聯素水平和增加骨骼肌中胰島素樣生長因子-1表達。

關鍵詞：康復運動；冠心病；脂聯素；胰島素樣生長因子-1

冠心病（Coronary heart disease，CHD）患病率在全世界范圍內不斷上升，它的發展高度依賴于我們不良生活方式和心血管相關危險因素。同時，冠心病也被認為是與炎癥反應密切相關的疾病。一些炎癥標志物水平升高標志著心血管病發病危險增加。Meta分析顯示，C反應蛋白（CRP，C-Reactive Protein）等炎癥因子水平與冠心病事件正相關[1]。血漿高敏C反應蛋白（High sensitivity C-Reactive Protein，hs-CRP）水平升高可預測未來心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）和糖尿病事件發病風險，且還是內皮功能紊亂的生化標記物[2]。

1肥胖是一種輕度炎癥反應狀態[2]

新近證據支持脂肪組織缺氧可能是通過它擴大脂肪組織誘發局部組織發炎和進一步有助于全身性炎癥的重要機制。同時，脂肪細胞還是重要內分泌器官，對細胞外特殊刺激反應能釋放各種激素類物質從而改變機體代謝狀態。脂聯素（Adiponectin，ADP）作為脂肪因子是一種天然的內分泌血管保護和抗炎癥物質，對心血管內分泌具有很重要意義，是一項重要的亞臨床冠心病標記物以及未來冠心病事件的預測指標[2]。ADP可通過抑制TNF-α誘導的NF-kB依賴促炎反應通路活性等作用，并能提高組織胰島素敏感性，從而抑制血管炎癥反應。在一些對嚙齒類動物實驗中發現，ADP還可調節一氧化氮合成從而保護血管。試驗證實，ADP在高血壓、血脂異常、糖耐量異常以及胰島素抵抗、冠心病、凝血功能異常等病理過程中扮演重要角色。盡管ADP由脂肪組織分泌，但肥胖者體內脂聯素水平遠低于非肥胖人群。橫斷面研究顯示，血漿脂聯素水平與代謝綜合征其他指標，如肥胖程度、腰圍臀圍比、胰島素抵抗程度及糖尿病血脂異常呈負相關。低脂聯素水平還是冠脈鈣化的獨立影響因素[2]。低脂聯素血癥與多種炎癥反應因子和內皮功能障礙密切相關。男性冠心病患者中，ADP水平與CRP水平負相關。許多研究證明生活方式改變、持之以恒減肥可以提高體內脂聯素水平。有研究表明，對于不伴高血壓、糖尿病或血脂異常的絕經期前女性，為期兩年的減肥及生活方式改變可明顯升高體內脂聯素濃度。所以通過改變生活方式，加強運動，可提高體內脂聯素濃度，可預防或改善心血管疾病。

2鍛煉對心力衰竭的影響

近10年來，關于胰島素樣生長因子-1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）參與多個心血管疾病病理過程（如動脈粥樣硬化、高血壓、支架后再狹窄、以及糖尿病血管病等）的證據越來越多。在Rancho Bernado研究中，Laughlin等人前瞻性評價了血清IGF-1和胰島素樣生長因子結合蛋白（Insulin-like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）與缺血性心臟病死亡率的關系。研究認為，IGF-1和IGFBP-1是獨立和聯合造成缺血性心臟病死亡的相關危險因素，每降低一個標準差（40ng/ml）缺血性心臟病死亡風險上升38﹪。法國的PRIME研究提示，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）與心血管危險因素和動脈粥樣硬化有關；IGF-1水平與年齡，腰圍，炎癥標志物呈負相關。和高密度脂蛋白一樣，高水平的IGF-1有保護作用，能防止冠狀動脈疾病[3]。新證據表明，高血漿C-反應蛋白（CRP）水平或低血漿胰島素樣生長因子1（IGF-1）的濃度與冠狀動脈疾病和心肌梗塞的風險增加有關。動物模型研究和流行病學調查表明，循環IGF-1和CRP水平呈負相關[4]。通過心臟康復治療有助于對相關危險因素進行干預，從而影響IGF-1水平。Hambrecht等人發現，經常鍛煉的慢性心力衰竭患者骨骼肌中IGF-1的表達增加，雖然是在心力衰竭方面的研究，但運動對IGF-1的干預需進一步觀察。

大量meta分析及循證醫學證實，運動訓練干預能改善心血管危險因素、延緩冠心病進展、改善其預后，使冠心病患者總體死亡率下降27﹪，心血管疾病死亡率下降31﹪。運動訓練能提高無癥狀運動耐量及整體生活質量，包括克服缺乏運動引起的心血管和肌肉骨骼系統的限制性，還是改善患者自我意識和感受的最佳手段。我院心內科對2007～2010年間規律進行太極拳鍛煉的154例急性冠脈綜合癥患者進行1年隨訪，也發現急性心臟事件的發生率明顯低于不運動組。

目前大多數情況下，運動訓練都集中為有氧耐力訓練方式，因為它被明確公認為能降低冠心病風險，并很容易被人們認識和接受，并且有氧運動比抗阻訓練在鍛煉期間有更大能量消耗。目前證據支持，抗阻運動和有氧運動一樣，能減少慢性炎癥，由其是在對肥胖并具有高水平炎癥生物標志物者的長期干預效果更明顯。

證據表明，阻力訓練可促進負能量平衡，它能通過增加肌肉質量和/或改善肌肉協調性（順應性）和肌肉代謝來增加肌力和肌肉耐力，從而改變身體脂肪分布，提高基礎代謝率，減少身體脂肪堆積；緩解由于老齡、久坐、心臟疾病等原因引起的骨骼肌質量和肌力的丟失；改善生活質量和心理狀態，利于患者重返社會。相關經驗證實，能從抗阻訓練中獲益的慢性疾病還包括，肥胖與體重控制、糖尿病等。國外對心臟病患者的抗阻訓練研究觀察到：與活動性運動相比，較低的心肌氧需消減了心肌對缺血的反應，增加了心內膜下血流灌注。

3心臟康復項目的開展

心臟康復項目于20世紀50年代在國外初步形成，早期僅為單純運動康復，近40年逐步發展為一種可接受的治療方法，通過運動訓練、優化生活方式干預和健康教育等方法，干預冠狀動脈疾病的危險因素，改善許多臨床和行為預后。通過文獻檢索，我們看到，以北美為主的研究團隊在有氧運動方式、強度、鍛煉環境、遠程監測、抗阻訓練強度等方面積累了大量臨床-實驗室經驗。

目前我國90﹪以上的心血管科沒有開展心臟康復工作，醫療資源用于高成本救治，缺乏對健康的維護和疾病的預防。本次試驗旨在觀察不同運動方案對冠心病患者血ADP、IGF-1的短期和中期影響，希望各層醫護人員加強對康復運動的學習，不斷推動我國心臟康復事業的發展。

參考文獻：

[1]Danesh J，Wheeler JG，Hirschfield GM，et al.C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease[J].N Engl J Med，2004，350：1387-1397.

[2]Vivian A.Fonseca.Cardiovascular Endocrinology[J].Shared Pathways and Clinical Crossroads.2009.

[3]Ruidavets JB1，Luc G，Machez E，Genoux AL，et al.Effects of insulin-like growth factor 1 in preventing acute coronary syndromes：the PRIME study[J].Atherosclerosis，2011，218（2）：464-469.

[4]Liu SJ1，Zhong Y，You XY，et al.Insulin-like growth factor 1 opposes the effects of C-reactive protein on endothelial cell activation[J].Molecular and Cellular Biochemistry，2014，385（1-2）：199-205.編輯/孫杰