不穩(wěn)定型骶骨骨折的手術治療進展

摘要：骶骨位置相對隱蔽，其骨折占脊柱骨折的比率較小，且多為高能量損傷，患者往往病情較重，骨折及神經(jīng)損傷容易被漏診和誤診。臨床上我們常常將骨折移位大于1cm的骶骨骨折視為不穩(wěn)定。神經(jīng)損傷為不穩(wěn)定型骶骨骨折常見的并發(fā)癥。文章對近年來不穩(wěn)定型骶骨骨折的手術治療進行如下綜述。

關鍵詞：不穩(wěn)定型；骶骨骨折：手術治法

1 神經(jīng)減壓

不穩(wěn)定型骶骨骨折引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率較高，任何骨折的成角、移位或直接擠壓都可能使神經(jīng)挫傷、牽拉或受壓。針對神經(jīng)損傷的治療存在較大的爭論，目前普遍認為應積極手術治療。Mostafa[1]等認為對有馬尾綜合征的骶骨骨折，手術干預將促進馬尾神經(jīng)損傷的恢復。因為從神經(jīng)生理學角度講，早期行神經(jīng)減壓可為神經(jīng)的修復提供一個良好的生理環(huán)境。一般來說，I區(qū)骨折進行骨折復位后，神經(jīng)壓迫多能自行解除；對于存在神經(jīng)損傷的II區(qū)或III骨折，應根據(jù)術前的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和影像學資料，進行部分或全部骶骨椎板切除，探查相應損傷神經(jīng)并充分減壓；對于術前無神經(jīng)損傷表現(xiàn)但影像學證實有骨折塊壓迫神經(jīng)的患者，也主張行手術摘除責任骨折塊，否則術中或術后骨塊可能移位而損傷神經(jīng)。針對手術時機，Schmidek[2]等認為從神經(jīng)生理學角度，應盡早行神經(jīng)減壓，通常手術于傷后24～72h內(nèi)進行。多數(shù)學者認為大部分骶骨骨折的患者應在傷后48h～2W內(nèi)行有效的手術治療。手術時機過早會加重病情，同時也會增加術中的失血量，加速軟組織的分解和破壞，增加感染幾率。然而，手術時機過遲會因為骨痂和纖維瘢痕的形成而增加骨折復位和減壓的難度，也不利于神經(jīng)的恢復。我們認為傷后48h～2W是比較科學、合理的治療時間窗。對于神經(jīng)減壓的手術入路也存在較大的爭論。我們認為經(jīng)前路神經(jīng)減壓有較多重要的腹腔、盆腔臟器結構，術野顯露困難，并發(fā)癥多，若操作不當有損傷血管、臟器的風險。而后路骶骨位置表淺，顯露簡單安全，損傷血管、臟器的風險小。同時骶骨解剖表明，骶骨孔呈前大后小的\"喇叭\"樣或\"漏斗\"樣，因此在減壓過程中擴大骶后孔的同時擴大了骶前孔，能達到神經(jīng)減壓的目的。所以大多數(shù)骶骨骨折經(jīng)后路均能獲得滿意的療效。

2 內(nèi)固定方法

2.1腰骨盆固定 該技術安全性好，固定強度大，適用于骶骨縱形、斜形、\"U\"形、\"H\"形骨折以及移位骶骨骨折（displaced sacraI fractures，DSF）合并腰骶結合部損傷。該技術通過連接棒將腰椎螺釘與髂骨螺釘相連，雙側(cè)連接棒及髂骨螺釘需承受巨大載荷，所以髂骨螺釘?shù)倪x擇尤為重要。Thomas等[3]認為應盡可能使用最長的螺釘，最長可達140 mm，這允許最大螺紋接觸髂骨的骨皮質(zhì)，通過髂骨板狹窄處及髂骨的弧度，獲得更好的3點固定。生物力學分析證實：與骶髂螺釘或重建鋼板相比，腰骨盆固定是最穩(wěn)定的固定方式。許正偉等認為腰骨盆固定技術可以有效的恢復腰骶復合體的解剖關系，重建腰骶段穩(wěn)定性，防止骨盆環(huán)與腰骶關節(jié)的后凸和平移畸形。該技術具有良好的生物力學性能，在脊柱承重早期，腰骨盆固定模擬了\"腰椎一骶髂關節(jié)一髂骨\"的解剖結構，腰椎、髂骨連接桿可承受巨大應力，減輕了骶骨載荷。一方面可避免骶骨再次移位和神經(jīng)二次損傷；另一方面患者術后早期即可下床活動，減少了臥床時間和相關并發(fā)癥。

2.2骶髂螺釘固定 該技術主要用于骶髂關節(jié)骨折、脫位以及I、II區(qū)縱行骨折，屬于治療骶骨骨折較為常用的固定方法。在國外，有學者主張采用加長骶髂螺釘治療骶骨骨折，該螺釘需貫穿骶骨體和雙側(cè)骶髂關節(jié)，理論上講比普通螺釘固定強度更大。尤其是CT和導航系統(tǒng)引導下經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術，不僅提高了螺釘置入的安全性，還具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點。微創(chuàng)下骶髂螺釘內(nèi)固定已成為一種趨勢，也為現(xiàn)代骨科手術提供了新的輔助手段。張元智等應用其構建的定位導航模板來指導骶髂螺釘?shù)亩ㄎ缓投ㄏ颍蟠筇岣吡寺葆斨萌氲陌踩浴?/p>

2.3鋼板固定 近年來，骨盆后方張力帶鋼板在國內(nèi)已經(jīng)運用于骶骨骨折的治療，臨床上常用的鋼板有重建鎖定鋼板、鎖定加壓鋼板和重建鋼板。張根福等報道經(jīng)皮重建鋼板與經(jīng)皮骶髂螺釘?shù)膬?nèi)固定強度無明顯差異，兩者均能滿足臨床治療的穩(wěn)定需要，而且前者在固定的同時不產(chǎn)生壓縮作用，因此避免了神經(jīng)二次損傷。該技術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、神經(jīng)血管損傷少、術后恢復快等優(yōu)點。但因螺釘長度較短，理論上講其固定強度差，特別對于骨質(zhì)疏松患者。

2.4骶骨棒固定 骶骨棒是較早用于治療骶骨骨折的內(nèi)固定器械，早期國外報道的文獻較多。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，現(xiàn)多數(shù)學者主張采用微創(chuàng)技術固定。Sciubba等介紹了CT透視下經(jīng)皮放置骶骨棒治療不穩(wěn)定型骶骨骨折的技術。其橫向壓縮固定可致骨折的骶骨、骶孔產(chǎn)生壓縮而引起或加重神經(jīng)的損傷。加之材料缺乏，國內(nèi)現(xiàn)已很少在臨床使用。

2.5三角固定技術 即聯(lián)合應用椎弓根螺釘系統(tǒng)和骶骨橫形固定系統(tǒng)（骶髂螺釘或骶骨鋼板）治療垂直剪力引起的骶骨骨折。胡旭棟等認為三角固定技術適用于骶骨骨折垂直移位明顯且復位困難的DenisI～III型骨折，其優(yōu)點在于能使骨折達到滿意復位，固定牢固，且對伴有神經(jīng)損傷的患者能徹底減壓。但該手術創(chuàng)傷大，手術技術要求高，操作復雜，手術費用昂貴，且并發(fā)癥多。

3 小結

對于不穩(wěn)定型骶骨骨折，應早期行骨折復位和固定，合并神經(jīng)損傷時還需積極神經(jīng)減壓。一旦骨折復位、固定和神經(jīng)壓迫解除，大多數(shù)神經(jīng)功能都能獲得滿意的恢復。但神經(jīng)一旦橫斷或撕脫，術后恢復十分困難。骶骨骨折的內(nèi)固定方法多種多樣，各有利弊。

參考文獻：

[1]許正偉，郝定均，郭華，等，骶管減壓腰髂固定后外側(cè)植骨融合治療DenisⅢ型骶骨骨折伴腰盆分離[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（5）：428-431.

[2]Zhao Y，Li J，Wang D，et al.Comparison of stability of two kinds of sacroiliac screws in the fixation of bilateral sacral fractures in a finite element model[J].Injury，2012，43：490-494.

[3]張元智，陸聲，楊勇，等，骶骨骨折手術導航模板的設計與臨床應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：334-337.

編輯/成森