無創機械通氣治療急性左心衰竭研究進展

摘要：急性左心衰竭（ALHF）是急診常見危重急癥，及時給予呼吸支持改善缺氧在搶救的過程中尤為重要。近年來由于無創通氣技術的日趨成熟與不斷發展，其在循環系統疾病領域的應用越來越受到國內外學者的重視。進一步開展無創機械通氣在治療急性左心衰方面的基礎及相關臨床研究將有著重要的意義及廣闊的臨床應用前景。

關鍵詞：急性左心衰竭；無創機械通氣；療效分析

1概述

急性左心衰竭（Acute Left Heart Failure， ALFH）是指由于突然發生心臟結構和功能的異常，導致急性心排血量顯著降低，組織器官灌注不足，出現受累后靜脈的急性淤血、肺水腫甚至心源性休克[1]。ALFH是心血管疾病最常見也是最為嚴重的結局，近年隨著環境和氣候不斷的變化，心血管病患者數量逐年增多，急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者也逐年上升，其死亡率亦隨著疾病發展而逐步增加，嚴重影響患者生活質量及身體健康的慢性疾病，給社會造成了極大的危害和負擔。左心衰竭合并呼吸衰竭患者由于依從性下降，在目前的醫療技術下無法治愈因而只能通過規范化的醫療治療來控制患者病情的發展。因此，對急性左心衰竭的積極有效治療和預防手段的探討與研究具有非常重要的意義。近年來研究顯示[2]，盡早主動使用無創正壓通氣（CPAP）治療ALHF，不僅可以緩解通氣，還能有效緩解病情和提高搶救成功率。在此主要對近年來國內外無創機械通氣在治療急性左心衰方面的研究進展予以綜述。

2急性左心衰竭（ALFH）病理生理

急性左心衰患者主要是由于各種誘發因素引起心排出量急劇減少和或左心室瓣膜性急性反流，引起左心房壓力增高，肺靜脈回流不暢，導致肺泡順應性下降，引起氣體交換障礙，并導致嚴重的呼吸衰竭[3]，伴有不同程度的低氧血癥。可發生心源性休克或心搏驟停。如缺氧不能及時改善，很快會造成機體各重要臟器不可逆的缺氧性損害，如缺氧性腦病、心功能受損、代謝性酸中毒等[4]，病情會迅速進展導致死亡。

3急性左心衰的機械通氣治療

傳統臨床方法多以藥物為主，主要使用利尿劑、血管擴張劑、正性肌力劑等藥物，通常采取鼻管吸氧糾正缺氧，在無效時采用面罩加壓給氧。一般來說，病情較輕的患者經常規治療后癥狀好轉，但對于一些危重癥的患者，單純應用傳統的常規治療效果不佳，且有較高的死亡率[5]，預后極差。

3.1機械通氣 機械通氣是借助呼吸機來模仿呼吸生理的改變，代替、控制心肺功能不全的患者自主呼吸運動，根據是否建立人工氣道分為\"有創\"或\"無創\"。有研究顯示適時采用正壓呼吸（機械通氣）是治療心力衰竭伴嚴重的低氧血癥最有效的方法[6]。機械通氣可使血氧飽和度維持在正常范圍，提高心肺功能，有效的防止進一步多臟器功能衰竭。在實際操作中根據不同的情況對患者實施不同方式的機械通氣對控制病情有積極的意義[7]。

3.1.1無創機械通氣 有研究認為無創機械通氣對于急性左心衰竭的緩解和搶救有重要的作用[8]。無創性壓力支持呼吸機對ALHF患者早期給予合理的機械通氣治療，可迅速的緩解急性左心衰竭的呼吸功能等臨床情況[9]，是急性左心衰竭搶救的有效手段之一[10]。

3.1.2無創通氣治療適應癥 無創通氣治療適應癥：①有明確心臟病史；②均有不同程度端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺布滿干啰音等急性肺水腫表現；③增加藥物霧化吸入的療效；④神志清醒，自主呼吸存在；⑤經傳統抗心衰治療30min，癥狀仍未緩解患者；⑥嚴重呼吸衰竭。

3.1.3無創通氣治療禁忌癥 絕對禁忌證為：①無心跳或呼吸；②呼吸弱、昏迷；③容易誤吸；④解剖學異常；⑤伴其他器官功能障礙（血流動力學不穩定、消化道大出血等）。

相對禁忌證為：①氣胸；②氣道分泌物多；③心肌梗塞及其他疾病引起的心力衰竭；④休克；⑤嚴重低氧血癥和酸中毒。

3.2無創機械通氣治療急性左心功能不全的進展及療效 歷來認為機械通氣對左心功能不全患者血液循環有負面影響：如胸腔內壓增高，回心血量減少所致的心排量下降，血壓下降及有可能增加冠脈缺血等。但也有研究認為由于降低后負荷的作用顯著強于前負荷，故左心室射血量可不下降，甚至可以增加心臟每搏輸出量和左室射血分數。與有創機械通氣相比，無創正壓機械通氣NIPPV在使用方便的同時，可更快的改善生理狀態，生命體征和血氣指標和減少插管的必要性[11]，從而降低了創傷性及感染率，并發癥少且輕。所以，對于急性左心衰使用無創呼吸機治療越來越受到人們關注。特別是在院外急救醫療中，由急性心源性肺水腫引起的嚴重呼吸困難是急救醫療服務中的常見病癥，無創正壓通氣治療嚴重的呼吸困難，因操作簡單，并發癥少，在急救醫療中的應用越來越多[12-14]，Sameer Mal等[15]研究發現，應用NIPPV使院內死亡率下降42%，IPPV需求下降63%，兩組在ICU停留時間或住院時間上無差異，在院外急救醫療應用NiPPV治療成人嚴重呼吸困難是一種有效的方法。Park M[16]等認為Bi-PAP（雙水平氣道正壓通氣）呼吸機模式更符合患者對通氣壓和呼吸形式的需求，可作為首選。隨著缺氧跟酸中毒不斷的糾正，抗心衰及血管活性藥物能更好的發揮作用。同樣Dib[17]等應用持續氣道正壓通氣治療急性重度心力衰竭，表明患者氧合提高，血壓、心率及呼吸頻率下降都趨于穩定，證實其可行而且有效。也有研究發現，采用有創-無創序貫機械通氣，可以有效的改善可改善肺換氣功能，提高動脈氧分壓，并縮短人工氣道保留時間有助于減少并發癥[18]。

對于應用呼吸機的時間，Cooper等研究證實早期應用呼吸機可以阻止或延緩部分心力衰竭患者的器官功能衰竭轉向不可逆。鄧志輝[19]結論認為，只要是急性左心衰竭出現有低氧血癥就可以使用無創機械通氣，而且療效顯著。這些研究也證實了最大限度地保證供氧，從而防止終末器官功能障礙的重要性[20]。

目前，呼吸機輔助通氣用于急性心肌梗死所致肺水腫的意見尚不統一，以往考慮機械通氣對血流動力學產生的影響，將心肌梗塞列入機械通氣的禁忌證，心肌梗死引起的肺功能不全是有創通氣指征[21]，Vital FMR等[22，23]研究的35例病例分析證明，急性心源性肺水腫的患者使用NiPPV治療后明顯減少了醫院的死亡率和需要機械通氣的概率，且沒有不耐受治療或心肌埂塞等并發癥明顯增加。解學貴等[24]研究表明應用無創機械通氣（NIPPV）可降低內分泌的激活而減少心肌損傷，提高血氧飽和度，提高LVEF，改善心功能，增加冠脈血流，促進損傷心肌恢復。Rusterholtz等主張在急性心肌梗死患者合并心力衰竭中應用是安全有效的[25]。也有研究顯示應用無創正壓通氣治療在充血性心力衰竭患者同時監測NT-proBNP ，其濃度能有效降低，改善氧合[26，27]。以上研究表明無創機械通氣首選CPAP（持續正壓通氣），而BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）可應用于CPAP治療失敗和PaCO2>45mmHg的患者，可改善心源性肺水腫患者的臨床病情，從而能避免氣管插管和降低死亡率。目前多數研究結果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。

綜上所述，急性左心衰是一種危重病，處理不及時將危及患者的生命，因此如何采用及時又有效的治療方法，使患者度過危險期，恢復健康是每個臨床醫師所面臨的嚴峻問題；而無創機械通氣的應用，為處理急性左心衰開闊廣泛的前景。近年來，隨著無創機械通氣技術的不斷完善，對于搶救和治療心肌梗死患者，可以越來越多的使用無創機械通氣這一有效的生命支持措施來緩解患者癥狀，幫助患者安全度過危險期，為下一步的手術治療提供機會。

3.2.1 使用BiPAP呼吸機造成患者不耐受和影響療效的原因及處理措施 使用呼吸機治療急性左心衰時，部分患者因極度煩躁常出現人機不適，從而加重缺氧及心功能不全的惡性循環；由于面罩引起不適，患者常不能耐受；當壓力過大時出現胃脹氣等并發癥；不合理的操作也是造成患者不耐受和影響療效的重要原因，如設置合理的通氣壓力，尤其PEEP，是治療成敗的關鍵。若壓力過低，萎陷的肺泡容易復張，會使患者呼吸費力，難以改善低氧血癥，從而達不到正壓通氣治療左心衰的目的；若氣壓大于所給氧流壓力，不僅會引起氣壓傷，而且可抑制循環的壓力，使得血壓下降，心輸出量減少，導致PaO2下降。

處理措施：①評估病情及選擇合適的監護條件；②告知患者無創機械通氣的重要性以及相關的操作；③選擇合適的連接方式（鼻罩或口鼻面罩）；④壓力選擇：開始時選用較低壓力，氧流量為2.5L/min，逐漸增加氣壓至18～20cm H2O[28]，既能有效改善血氧飽和度，且對血壓影響不大；⑤血氧飽和度保持在90%以上；⑥檢查是否漏氣；因此，無創機械通氣治療急性左心衰竭應根據患者的具體情況和對治療的反應來調整參數，具體通氣模式壓力調整均應根據患者治療反應隨時進行，以獲得合適的治療水平；一般來說，I型呼吸衰竭通氣模式首選持續氣道內正壓（CPAP），II型呼吸衰竭首選壓力支持通氣+呼吸末正壓通氣（PSV+PEEP）。同時要加強與患者的溝通，防止（鼻面）罩漏氣等，從而確保順利通氣。

無創機械通氣應用于心血管領域具有以下的優勢：①無創性和操作簡便；②避免氣管插管引起的心臟驟停以及插入食管等并發癥；③氣道壓力穩定，人機配合良好，能提高患者的舒適感；④感染等并發癥發生概率少；⑤不影響正常的進食、說話功能；⑥患者均較易撤機。

3.2.2無創機械通氣治療急性左心衰的機理 ①改善肺功能：增加肺泡通氣量，呼吸機直接提供高濃度氧，增加氣體交換和動脈內氧含量[29]，能夠提高血氧飽和度，改善氧合；②機械通氣可減輕呼吸肌做功及氧耗量，減少CO2產生，減少酸中毒；③PEEP的功能，可增加肺泡內壓，防止或減少肺泡毛細血管的滲出，提高功能殘氣量和有效氣體交換面積[30]；④使胸內壓增加，使靜脈回流適當減少，左室前負荷減低[31]；⑤雙向正壓通氣使胸腔負壓下降，降低左心室后負荷[32]。因此，無創機械通氣可與常規藥物協同作用，迅速有效提改善呼吸循環，降低心肌耗氧量，從而改善心功能，是治療ACPE的有效手段[33]。

4結論

BiPAP和CAPA治療ACPE的療效已得到國內外許多學者的肯定[34，35]。機械通氣能迅速改善缺氧，已經成為急性左心衰竭治療的起始治療方案[36]。其作為臨床上的重要醫療設備，隨著人類對急性左心衰竭病理生理以及無創機械通氣對RSSA系統影響的認識，通過正確選擇無創通氣模式和參數，以及呼吸機技術的不斷完善，相信不久人們能看到在藥物療效不佳的情況下，無創機械通氣在治療急性左心衰竭患者中顯示出明顯的優勢，如：無創通氣治療急診急性左心衰竭安全有效，有助于左心衰竭的糾正和呼吸肌疲勞的恢復，減輕了患者的癥狀，并且顯著降低病死率[37]，可以使很多ALHF患者避免氣管插管[38]，減少氣管插管的發生率，縮短治療療程，減少費用，可作為有適應癥的ALHF患者首選的機械通氣方式。值得臨床推廣，從而成為一線治療的有效方法。

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編輯/申磊